Biliárna bolesť

Biliárna bolesť je opísaná ako epizóda silnej bolesti, lokalizovaná v epigastriu alebo v pravej hypochondriu s trvaním aspoň 30 minút. Bolesť spravidla vyžaruje do pravej lopatky, môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a zvracaním. Pacienti počas útoku nemôžu nájsť pozíciu na zmiernenie bolesti.

Mechanizmus vzniku bolesti žlčových ciest, bez ohľadu na príčinu, ktorá ju spôsobila, je spojený s obštrukciou žlčových ciest, čo vedie k zvýšenému tlaku v nej a jej expanzii. V prípade dlhodobej obštrukcie sa zvyčajne pridávajú zápalové zmeny. Najčastejšou príčinou obštrukcie žlčových ciest je cholelitiáza. Avšak dysfunkcia žlčníka a / alebo Oddiho zvierača môže tiež viesť k prechodnej obštrukcii a zvýšeniu tlaku v žlčovom systéme.

Na klinickej úrovni je pomerne ťažké rozlíšiť príčinu obštrukcie (cholelitiáza alebo dysfunkčné poruchy žlčových ciest). V tejto súvislosti nedávne klinické ekvivalentné označenie pre obštrukcie žlčových ciest je otvorený používať termín "biliárnej bolesti" namiesto predtým používaného "biliárnej koľkých", ktorý zahŕňa bolesť, súvisiace patogenézy len Ho lelitiazom.

Žlčové bolesti to, čo to je

Primárne Ds: Diabetes mellitus, ťažká, dekompenzácia.

Komplikácie: hyperglykemická kóma.

Núdzová pomoc:

Na zabezpečenie priechodnosti horných dýchacích ciest, kyslíkovej terapie.

Poskytnite prístup k žilovému lôžku: 1 hodinu, roztok v objeme 0,9% chloridu sodného 20 ml / kg; s hypovolémiou - 30 ml / kg;

Počas nasledujúcich 24 hodín pokračujte v infúznej terapii rýchlosťou 50-150 ml / kg; priemerný denný objem je 2000-2500 ml. V prvých 6 hodinách zadať 50%, potom - 25% a vo zvyšných 12 hodinách - 25% kvapaliny. Zavedenie 0,9% roztoku NaCl pokračuje na hladinu cukru v krvi 14 mmol / l. Potom sa pripojí 5% roztok glukózy a striedavo sa pridá 0,9% p-rum NaCl v pomere 1: 1.

Inzulín s krátkym (!) Účinkom (aktrapid, pravidelný Humulin) v / v tryske v dávke 0,1 U / kg (s trvaním diabetu viac ako 1 rok - 0,2 U / kg) v 100-150 ml fyzického. p-pa. Potom sa inzulín zavedie do / m rýchlosťou 0,1 U / kg * h pod kontrolou glykémie. Hladina glykémie by nemala klesnúť o viac ako 2,8 mmol / h. Pri znížení hladiny cukru v krvi na 12-14 mmol / l prejdite na injekciu inzulínu po 4 hodinách rýchlosťou 0,1 U / kg.

Po 2-3 hodinách od začiatku liečby v čiapke. 1% roztok KCl pre výpočet 2 mmol / kg * deň (1/2 dávky - intravenózne a 1/2 - v neprítomnosti zvracania vo vnútri); v prítomnosti indikátorov draslíka v krvi je rýchlosť podávania nasledovná: do 3 mmol / l - 3 g / h, 3-4 - 2 g / h, 4-5 -1,5 g / h, 6 a viac - zastavenie zavádzania. Draselné prípravky nevstupujú, ak je pacient v šoku as anúria!

Liečime pečeň

Liečba, príznaky, lieky

Žlčové bolesti to, čo to je

Väčšina ochorení žlčových ciest je sprevádzaná rôznymi stupňami bolesti. V súčasnosti je bolesť definovaná ako spontánny subjektívny pocit, ktorý vzniká ako dôsledok prijatia patologických impulzov z periférie do centrálneho nervového systému, na rozdiel od bolesti, ktorá je určená pri vyšetrení, napríklad palpácii [1]. Zároveň typ a závažnosť bolesti nie sú vždy priamo závislé od intenzity faktorov, ktoré ju spôsobujú.

Bolesť brucha sa vyskytuje pri funkčných aj organických ochoreniach žlčníka a žlčových ciest.

Podľa mechanizmu vývoja sú všetky funkčné poruchy žlčových ciest rozdelené na primárne a sekundárne. Zároveň sa v štruktúre biliárnych funkčných porúch primárne poruchy vyskytujú na relatívne malom mieste, ich frekvencia sa pohybuje od 10 do 15%.

Oveľa častejšie (v 85-90%) sú sekundárne funkčné poruchy vyplývajúce z vývoja organickej biliárnej patológie.

Na diagnostikovanie ochorení žlčových ciest sa používajú skríningové a objasňujúce vyšetrovacie metódy. Na posúdenie funkčného stavu žlčníka je hlavnou metódou ultrazvuk so štúdiom ejekčnej frakcie po choleretických raňajkách. V súčasnosti je potrebné pripomenúť, že najinformatívnejšou metódou diagnostiky funkčných porúch zvierača je dynamická cholescintigrafia. Priamu a oddelenú manometriu spoločných žlčových a pankreatických kanálov možno považovať za veľmi sľubnú metódu.

Hlavnými príčinami bolesti brucha pri patológii žlčových ciest je kŕč hladkých svalov, prerastanie steny žlčníka a žlčových ciest ako výsledok biliárnej hypertenzie, mechanická stimulácia steny žlčníka a duktálneho systému žlčovým kalom alebo zubným kameňom. V tomto ohľade sa charakter bolesti líši. Môžu sa vyskytnúť náhle alebo postupne zvyšovať, trvať niekoľko minút alebo hodín, dlhodobo pretrvávať alebo sa opakovať s rôznou frekvenciou, lokalizovať alebo šíriť.

Tesná anatomické a funkčné vzťah žlčového systému s gastropancreatoduodenectomy oblasti spôsobuje zmiešanú povahu bolesti spojené s žlčových patológiou, zatiaľ čo bolesť brucha sa zriedka nachádza ako samostatný príznak a je často spojená s ďalšími príznakmi gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, vracanie, horkú chuť v ústach, pálenie záhy, pocit plnosti v žalúdku, plynatosť, hnačka, zápcha atď.)

Na zmiernenie bolesti brucha s biliárnou patológiou sa používajú rôzne relaxanciá hladkého svalstva. Anticholinergiká, ktoré blokujú muskarínové receptory bunkovej membrány, sú rozšírené, v dôsledku čoho je znížená intracelulárna koncentrácia vápnika, čo nakoniec vedie k relaxácii svalových buniek. Významnou nevýhodou sú známe vedľajšie účinky pri použití anticholinergných liečiv. Sú kontraindikované pri glaukóme, adenóme prostaty, tehotenstve atď., Čo obmedzuje ich použitie u významnej časti pacientov.

V klinickej praxi sa často používajú antispasmodiká (drotaverín, benciklan, papaverín), ktorých mechanizmus účinku sa znižuje na inhibíciu fosfodiesterázy, aktiváciu adenylátcyklázy. Tieto lieky však majú všeobecný účinok na všetky hladké svaly, vrátane krvných ciev a močových ciest. Antispazmodický účinok týchto liekov nie je dlhodobý a pri dlhodobom používaní sa môže vyvinúť hypomotorická dyskinéza žlčníka a dysfunkcia sfinkterového aparátu žlčových ciest. V tejto súvislosti sa tieto lieky používajú krátko, hlavne na zmiernenie bolesti.

Medzi myotropnými antispasmodikami si zaslúži pozornosť mebeverínhydrochlorid (duspatalin), ktorý má priamy blokujúci účinok na rýchle sodíkové kanály bunkovej membrány myocytu, čo narušuje prítok sodíka do bunky, preto sa procesy depolarizácie spomaľujú a postupnosť udalostí vedúcich k svalovému spazmu sa spomaľuje a následne k rozvoju bolesti.

Hydrochlorid mebeverínu tiež blokuje plnenie zásobníka extracelulárnym vápnikom, a preto pri jeho aktivácii nie je depot znovu naplnený. V tomto ohľade je odtok iónov draslíka z bunky krátkodobý a nedochádza k trvalému poklesu svalového tonusu [2].

Mebeverín hydrochlorid potláča kŕče, ale nespôsobuje pretrvávajúcu atóniu hladkých svalov, t.j. neporušuje motilitu gastrointestinálneho traktu.

Výhodou hydrochloridu mebeverínu oproti vyššie uvedeným antispazmodickým látkam je, že neovplyvňuje muskarínové receptory, a preto neexistujú žiadne vedľajšie účinky, ako sú sucho v ústach, rozmazané videnie v dôsledku kŕče pri ubytovaní, tachykardia, retencia moču a tiež nespôsobuje hypotenziu,

Nedávne štúdie ukázali, že mebeverín hydrochlorid má pozitívny vplyv na biliárnu patológiu [3,4]. Vyšetrili sme 20 pacientov s GIB (17 žien a 3 muži, priemerný vek 44,5 ± 2,2 roka) a 20 pacientov so syndrómom postcholecystektómie (16 žien a 4 muži, priemerný vek 45,8 ± 3,1 roka). Sťažnosti na pretrvávajúcu bolesť v pravej hypochondriu represívnej alebo oblúkovej povahy prezentovalo 31 pacientov, u 9 pacientov sa vyvinuli epizodické a boli intenzívni. U 32 pacientov, dyspeptické poruchy vo forme horkosti v ústach, nevoľnosť, svrbenie. Všetci pacienti užívali 1 kapsulu 2-krát denne. U pacientov s GCB po 7 dňoch sa znížila bolesť v pravej hypochondrii u 14 (70%). Po 14 dňoch 17 pacientov (85%) úplne zmizlo a 3 (15%) ich trvanie a intenzita klesali. Pacienti s postcholecystectomic syndrómom (pHES) počas prvého týždňa liečby, intenzita bolesti pod pravým rebrom poklesli v 13 (65%), a o 14 dní neskôr bolesť úplne zmizla v 8 (40%) významne znížila v intenzite a trvania v 10 (50 %). Absencia pozitívnej dynamiky pri úľave od bolesti bola pozorovaná len u 2 pacientov. Podľa EGDS a počítačovej pH-metrie, duodeno-gastrický reflux odhalil pred začiatkom štúdie zmizol v 70% prípadov, ktoré spôsobili vymiznutie dyspeptických porúch u týchto pacientov. Počas liečby bola zaznamenaná normalizácia parametrov AST a ALT u 3 z 5 pacientov s PHES s hyperemotransferázou. Podľa ultrazvuku 11 pacientov s pHES pôvodne postúpili od 9 do 14 mm v spoločného žlčovodu a 5 po 2 týždňoch liečby zaregistrovaných Duspatalin normálne plnenie svojej šírky, a 4, ktoré majú sklon k poklesu lúmena spoločného žlčovodu. Vedľajšie účinky pri aplikácii duspatalínu neboli pozorované u žiadneho pacienta.

Zaujímavé a nové údaje získané Saveliev VS et al. [5]. Autori presvedčivo ukázali, že počas užívania Duspatalinu sa odtok žlče zlepšuje a znižujú sa indexy celkového cholesterolu (cholesterolu) a cholesterolu s nízkou hustotou lipoproteínov.

Počas liečby Duspatalinom teda väčšina pacientov so žlčovými kameňmi a PCE vykazuje pozitívnu dynamiku v klinických symptómoch, mizne zastavenie bolesti a dyspeptické poruchy. Eliminácia dysfunkcie zvierača Oddiho pomáha znížiť biliárnu hypertenziu, čo vedie k normalizácii šírky lúmenu spoločného žlčovodu, zlepšeniu laboratórnych parametrov. Dobrý klinický účinok a absencia vedľajších účinkov spôsobujú, že Duspatalin je liečivom voľby pri liečbe pacientov s biliárnou patológiou.

literatúra

1. Yakovenko E.P. Syndróm bolesti brucha: etiológia, patogenéza a otázky liečby. Klinická farmakológia a terapia, 2002, 11 (1), str. 1-4.
2. Úloha duspatalínu pri liečbe funkčných ochorení gastrointestinálneho traktu. Rakovina prsníka Choroby tráviaceho systému. Zväzok 3, č. 2, 2002, str. 70-72.
3. Ilchenko, A.A., Selezneva, E.Ya. Mebeverín pri zmierňovaní bolesti s cholelitiázou. Experimentálna a klinická gastroenterológia, 2002, č. 3, str. 57-58.
4. Ilchenko A.A., Bystrovskaya E.V. Skúsenosti s používaním Duspatalinu s funkčnými poruchami Oddiho zvierača u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu. Experimentálna a klinická gastroenterológia, 2002, č. 4, str.
5. Saveliev V.S., Petukhov V.A., Karalkin A.V., Fomin D.K. Extrahepatické biliárne dysfunkcie pri syndróme lipidovej tiesne: etiopatogenéza, diagnostické a liečebné usmernenia. Rakovina prsníka Choroby tráviaceho systému. 4, č. 2, 2002, str. 62-69.

Komentáre (viditeľné iba pre odborníkov overených redaktormi MEDI RU)

Celiakia

Bolesť žlčových žlčových ciest je žlčová kolika bez žlčových kameňov; laparoskopická cholecystektómia niekedy slúži ako voľba liečby.

Biliárna kolika sa môže vyvinúť, keď nie sú žiadne žlčové kamene, často u mladých žien. Bolesť u pacientov s cholecystitídou je až 15% príčin laparoskopickej cholecystektómie.

Medzi časté príčiny takejto bolesti žlčových ciest patria: t

• Mikroskopické kamene - nezistiteľné rutinným ultrazvukom.
• Patologické vyprázdňovanie žlčníka.
• Precitlivenosť žlčových ciest.
• Dysfunkcia Oddiho zvierača.
• Precitlivenosť priľahlého duodena.
• Pravdepodobne spontánne oddelené kamene zo žlčníka.

U niektorých pacientov sa časom vyvinú ďalšie gastrointestinálne ochorenia.

Diagnóza

Bezbolestná bolesť sa odporúča u pacientov s biliárnou kolikou, keď vizuálne metódy vyšetrenia neodhalia žlčové kamene. Pacienti musia vykonať ultrasonografiu s možnosťou endoskopického ultrazvuku (pre malé kamene

• 1
• 2
• 3
• 4
• 5

Komplikácie žlčového kalu

Clinic.

Vo väčšine prípadov biliárny kal pokračuje latentne. V prítomnosti kliniky nie sú žiadne špecifické príznaky. Pacienti sa môžu sťažovať na nepohodlie alebo bolesť v pravej hypochondriu, často spojené s nepresnosťou v potrave, ktorá môže byť sprevádzaná pocitom horkosti v ústach, ktorá sa zvyčajne vyskytuje ráno.

Latentná ACE. V 60-80% tváre, kamene v žlčníku nespôsobujú nepohodlie a tvoria skupinu nosičov kameňa. Väčšina pacientov s prítomnosťou žlčových kameňov nemá mnoho klinických príznakov. Ročné riziko vzniku symptómov u takýchto osôb je v priemere 1–4% ročne: v priebehu 5 rokov sa priebeh kolickej choroby môže vyskytnúť u 20% pacientov, za 10 rokov v 15%, za 15 rokov približne za 18%. Keďže riziko vzniku príznakov GCB klesá s vekom a profylaktická cholecystektómia významne neovplyvňuje priemernú dĺžku života, predpokladá sa, že profylaktické cholecystektómie nie sú preukázané u ľudí s asymptomatickým zhlukom žlčníka.

Z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch, abdominálnej distenzie, nauzey, ťažkosti a bolesti v pravom hornom kvadrante, neznášanlivosti tukových potravín, sú horká chuť v ústach nešpecifické príznaky, ktoré sa vyskytujú u kameňov s rovnakou frekvenciou ako u zdravých ľudí a nemusia byť spojené s prítomnosťou zubného kameňa. v žlčníku.

Dyspeptická forma JCB. Klinické prejavy sú založené na zníženej kontraktilite žlčníka a nedostatku žlče v čreve. Zjavná neznášanlivosť tukových jedál, ťažkosť v pravej hypochondriu, nevoľnosť, plynatosť, svrbenie, zvracanie, horkosť v ústach.

Bolestivá forma s typickou žlčovou kolikou. Biliárna kolika sa považuje za typický prejav JCB.

Biliárna kolika je akútny záchvat viscerálnej bolesti spôsobený obštrukciou zubného kameňa cystického kanála. V súčasnej dobe je termín biliárna bolesť uprednostňovaný pred termínom žlčová kolika, pretože ten prvý odráža stav vyplývajúci z dočasnej obštrukcie cystického kanála nielen kameňmi, ale aj žlčovým kalom.

Začiatok a trvanie útoku. Bolesť je vyvolaná bohatým príjmom mastných a / alebo vyprážaných potravín, objavuje sa večer alebo v noci. Bolesť má náhly nástup a zvyčajne trvá 15-30 minút až 3-4 hodiny (niekedy až 6-8 hodín). Trvanie bolestivého záchvatu viac ako 12 hodín nastáva, keď sa vyvíja akútna cholecystitída. Po bolestivom prejazde má pacient nejaký čas nepríjemný pocit v bruchu.

Lokalizácia. Najčastejšie je bolesť lokalizovaná v pravej hypochondriu a epigastrickej oblasti. Môže vyžarovať do oblasti pravej lopatky alebo do pravého ramena. Niekedy sa môže cítiť bolesť v procese xiphoidu.

Intenzita, charakter. Bolesť môže mať rôznu závažnosť a povahu. Je opísaná ako represívna, zubovitá, bodná, kŕčovitá alebo ťažká. Pacienti, ktorí cítia bolesť, nedokážu nájsť pohodlnú pozíciu na jeho zníženie a môžu sa neustále pohybovať. U niektorých pacientov sa na pozadí ataku objavuje nevoľnosť, menej často zvracanie, ktoré neprináša úľavu. Príznaky intoxikácie chýbajú.

Objektívne je príznakom svalovej ochrany, zvýšenej bolesti počas palpácie a perkusie brucha v pravej hypochondriu symptómom Murphyho zvýšená bolesť pri palpácii žlčníka vo výške inhalácie.

Typický záchvat. V mnohých prípadoch nemusí mať žlčová bolesť všetky vyššie uvedené symptómy a líši sa od typických v jednom alebo viacerých klinických prejavoch, napríklad podľa miesta, trvania alebo povahy.

Pro. Ak sa u pacienta objavila prvá epizóda bolesti žlčových ciest, pravdepodobnosť výskytu následných epizód je vysoká av nasledujúcich dvoch rokoch je približne 75%.

Riziko závažných komplikácií (akútna cholecystitída, pankreatitída alebo cholangitída) u pacienta po prvej epizóde bolesti žlčových ciest je približne 1% za rok sledovania. Častejšie, približne 2% ročne, sa pozoruje, ak sa oklúzia cystického kanála zistí podľa perorálnej cholecystografie. Prehlbovanie spoločného žlčovodu s kameňom sa môže prejaviť rozvojom žltačky. Prechodná obturácia krku cystického kanála ventilom môže byť sprevádzaná prerušovanou žltačkou.

Periodicita. Bolesti sa môžu vyvíjať denne, raz týždenne, mesiac, rok alebo menej. Vo veľmi zriedkavých prípadoch existuje iba jeden útok. U jednotlivých pacientov interval medzi epizódami má tendenciu zostať rovnaký po dlhú dobu.

S progresiou JCB sa kolika často začína opakovať, predlžuje sa, zvyšuje sa intenzita bolesti, ktorá sa môže stať trvalou. S rozvojom akútnej cholecystitídy a sprievodnej cholangitídy je možné pridanie horúčky.

Situácia, keď pacienti po prvej kolike nie sú podrobení chirurgickému zákroku, je celkom legitímna, pretože riziko rekurentnej koliky v priebehu budúceho roka je 50%. U 30% pacientov sa rekurentná kolika nevyvíja počas nasledujúcich 10 rokov alebo viac. U takýchto pacientov nie je riziko vzniku komplikácií gastrointestinálneho ochorenia vyššie ako u pacientov operovaných po prvej kolike, preto sa očakávaný manažment považuje za opodstatnený. Títo pacienti potrebujú dynamické monitorovanie.

Po druhej kolike as opakujúcim sa JCB sa indikuje operatívna liečba, pretože riziko komplikácií a riziko smrti po rekolike sa zvyšuje 4-krát.

Objektívne: v štúdii brucha, symptómoch svalovej ochrany, zvýšenej bolesti v pravej hypochondriu počas brušnej palpácie, sú stanovené pozitívne symptómy Kerra, Ortnera, Murphyho. Keď sa objaví horúčka, môžete uvažovať o vývoji sprievodnej cholangitídy alebo akútnej cholecystitídy.

Komplikácie JCB:

- obturácia zubného kameňa cystického alebo spoločného žlčovodu,

- konkrement zaklinený do lúmenu veľkej dvanástnikovej papily dvanástnika 12,

- akútnej cholecystitídy a cholangitídy,

- akútna biliárna pankreatitída,

Komplikácie akútnej cholecystitídy zahŕňajú: empyém, kvapkavosť, gangrénu, perforáciu žlčníka, biliárnu peritonitídu, cystickú črevnú fistulu, obštrukciu žlčových ciest čreva.

Diagnóza.

Povinné laboratórne testy zahŕňajú dvakrát nasledujúce testy: kompletný krvný obraz, analýzu moču, celkový bilirubín a jeho frakcie, ASAT, ALAT, ALP, GGTP, celkový proteín a jeho frakcie, CRP. Akonáhle sú určené: cholesterol, amyláza, lipáza, elastáza I, glukóza, krvná skupina, Rh faktor, koprogram, vyšetrenie žlče, vrátane bakteriologických (naočkovanie na vhodné médium).

Skúmajú sa tiež výkaly parazitickej infekcie (giardiasis) a hlísty (opisthorchiasis).

V prípade nekomplikovaného GCB sa laboratórne parametre zvyčajne nemenia.

Po záchvate biliárnej koliky v 40% prípadov sa pozorovalo zvýšenie aktivity sérových transamináz, v 23% - alkalickej fosfatáze, GGTP, v 20-45% zvýšení hladiny bilirubínu. Týždeň po útoku sa indikátory vrátia do normálu.

Ak je priebeh ochorenia komplikovaný rozvojom akútnej cholecystitídy, je zaznamenaná neutrofilná leukocytóza a zvýšenie ESR.

Požadovaný inštrumentálne štúdie: ultrazvuk brušných orgánov (pečeň, žlčník, pankreasu a sleziny), brušné rádiografia, EFGDS s biopsiou žalúdočnej sliznice a dvanástnikových vredov, ERCP (ak je uvedené), hepatobiliárne scintigrafia, sigmoidoskopie, EKG, röntgen hrudníka,

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) označuje priame a najúčinnejšie metódy detekcie žlčových kameňov. Rozlíšenie moderných zariadení umožňuje určiť kamene s priemerom menším ako 2 mm. Ultrazvukové kritériá pre prítomnosť zubného kameňa v žlčníku sú: prítomnosť hustých echostruktúr, vytvorenie ultrazvukového tieňa za zubným kameňom, variabilita polohy kameňa. Zahusťovanie steny žlčníka je nešpecifický symptóm, ktorý je určený ako pri akútnej, tak pri chronickej cholecystitíde. Tekutina v perivaskulárnom priestore, dvojitá kontúra bublín, emfyzematózny močový mechúr indikujú vývoj akútnej cholecystitídy. Expanzia intrahepatických a extrahepatických žlčových ciest zahrňuje obturáciu kanálov a intraduktálnu hypertenziu, najčastejšie vývoj choledocholitiázy.

Ultrazvuk je metóda výberu diagnózy kameňov žlčníka (citlivosť (95%)). Pomocou ultrazvuku môžete tiež zviditeľniť žlčové cesty, pečeň a pankreas, a tak získať potrebné dodatočné informácie.

Kamene v žlčových kanáloch sa dajú zistiť na ultrazvuku len v 30% prípadov. Cholangiografia, hlavne endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia (ERCP), sa považuje za hlavnú metódu ich detekcie. Počas cholecystektómie sa používa menej často perkutánna transhepatická cholangiografia (CCHG) alebo intraoperačná cholangiografia.

Citlivosť endoskopického ultrazvuku pri detekcii kameňov v kanáloch je blízka citlivosti ERCP a je viac ako 90%.

Prehľad rádiografie brušnej dutiny. Približne 15% žlčníkových kameňov možno zistiť na röntgenovom snímke orgánov brucha. Umožňuje identifikovať kalcifikované a nekalcifikované kamienky, čo je dôležité pre výber pacientov na liekovú litolýzu prípravkami žlčových kyselín. Snímky by sa mali snímať pri ležaní a státí, čo umožňuje nepriamo posúdiť chemické zloženie kameňov ich vytesnením v lúmene močového mechúra. Zložky vznášajúce sa na povrchu žlče, bez ohľadu na polohu, sú častejšie cholesterol a sú ľahšie prístupné rozpúšťaniu prípravkami žlčových kyselín. Betóny, ktoré sú v stoji premiestnené na dno močového mechúra, sú častejšie kalcifikované a pigmentované a sú prístupné lekárskej lítolýze.

Cholecystografia (orálna a in / in) sa vzťahuje na nepriame röntgenové metódy diagnostiky JCB. Po objavení sa ultrazvuku sa zriedka používa. Účinnosť metódy nepresahuje 30-60%. Má obmedzenia pre použitie: viac ako 3-násobné zvýšenie priameho bilirubínu, idiosynkrézy na jód, tehotenstvo. Metóda sa môže použiť na diagnostiku odpojeného žlčníka, keď v dôsledku obliterácie cystického kanála, blokovania zubného kameňa, zrazeniny žlče alebo hlienu, kontrastnej žlče nevstúpi do močového mechúra a jej tieň chýba na röntgenových snímkach s jasne viditeľnými žlčovými kanálmi.

Orálna cholecystografia môže poskytnúť informácie o stave žlčníka, o zložení kameňov, čo sa berie do úvahy pri určovaní indikácií pre lekársku litolytickú liečbu.

ERCP je vysoko informatívna endoskopická metóda na diagnostiku stavu žlčových ciest a kanálikov pankreasu. Metóda umožňuje extrakciu kameňov. Miera komplikácií je 18%, čo obmedzuje aplikáciu metódy.

Počítačová tomografia (CT) nemá v porovnaní s ultrazvukom žiadne významné výhody. Umožňuje presnejšie ako rádiografia a ultrazvuk určiť stupeň kalcifikácie kamienkov, čo je dôležité pre výber pacientov s nekomplikovaným gastrointestinálnym ochorením pre litolytickú liečbu. Kvantitatívnym kritériom pre stupeň kalcifikácie, ktorý neumožňuje použitie orálnej litotripsie, je koeficient útlmu na CT viac ako 70 jednotiek Hounsfield.

MREG neprekračuje ultrazvuk v diagnóze kameňov žlčníka. Slúži ako vysoko technologická, vysoko informatívna, neinvazívna a bezpečná metóda na diagnostiku patológie žlčových ciest a pankreasu. U pacientov s JCB sa môže použiť na detekciu zhlukov žlčových ciest a patológiu žlčových ciest.

V posledných rokoch sa čoraz viac používala magnetická rezonančná cholangiografia ako metóda skúmania anatómie žlčových ciest a identifikácie kameňov.

Diagnóza "skrytých" cholelitiáz. Hovoríme o klinických príznakoch cholelitiázy s negatívnymi výsledkami ultrazvuku. V týchto prípadoch poskytuje mikroskopické vyšetrenie vzorky žlče odobratej endoskopickým vyšetrením diagnostické informácie. Detekcia kryštálov cholesterolu s vysokým stupňom dôvery je v prospech prítomnosti kameňov. Prítomnosť kryštálov (granúl) pigmentov má nižšiu diagnostickú hodnotu. EUSI poskytuje cenné informácie o prítomnosti kalov alebo žlčových kameňov.

Dátum pridania: 2016-12-16; Počet zobrazení: 1425; PRACOVNÉ PÍSANIE

Prípravky registrované na Ukrajine

Funkčné ochorenia žlčového systému

Národná lekárska univerzita. AABogomolets

Funkčné ochorenia žlčového systému (FZBS) zahŕňajú predovšetkým poruchy motility, ktoré môžu byť spojené aj s metabolickými poruchami. Rovnako ako pri iných funkčných ochoreniach tráviaceho systému pre diagnostiku FSSD je potrebné vylúčiť organické príčiny symptómov. Útoky na žlčové bolesti, ktoré sú hlavnými klinickými prejavmi FZBS, by nemali byť spôsobené prítomnosťou žlčových zhlukov, kalu alebo mikrolitiázy. Na rozdiel od organickej patológie žlčového systému, nie je dostatočné vizuálne metódy na stanovenie diagnózy FBS. V posledných rokoch sa cholecystectínom stimulovaná cholescintigrafia (CSHG) s definíciou cystickej ejekčnej frakcie (PFV) a manometra Oddiho zvierača (MCO) považujú za najpresnejšie metódy. Taktika liečby funkčnej patológie žlčového systému je individuálna a predstavuje možnosť širokého výberu konzervatívnych, endoskopických a chirurgických liečebných metód. Eliminácia bolesti žlčových ciest závisí od presnosti diagnózy a neprítomnosti iných príčin symptómov pacienta.

Kľúčové slová. Funkčné ochorenia žlčového systému, bolesť žlčových ciest, stimulovaná cholescintigrafia, cystická ejekčná frakcia, Oddiho sfinkterová manometria, cholecystektómia, endoskopická sfinkterotómia.

Funkčnými ochoreniami žlčového systému (FBS) sa rozumejú preferenčné poruchy pohyblivosti žlčníka (LB) a zvierač Oddi (CO).

V modernej klasifikácii funkčnej patológie tráviaceho systému sú uvedené v záhlaví E:

E. Funkčné ochorenia žlčníka a zvierača Oddiho

E1. Funkčná choroba žlčníka (GFZD)

E2. Dysfunkcia žlčového segmentu zvierača Oddi (DBSO)

E3. Pankreatický sfinkter Oddi dysfunkcia (DPSO).

Frekvencia FDV u pacientov s záchvatmi bolesti žlčových ciest v neprítomnosti organických zmien podľa vizuálnych štúdií je až 8% u mužov a až 20% u žien [1].

Prevalencia dysfunkcie zvierača Oddi v štruktúre príčin bolesti žlčových ciest je mierne vyššia a je tiež významne častejšia u žien [2]. V štúdii so 49 pacientmi so stenózou CO a rekurentnou pankreatitídou bolo iba šesť mužov (12%) [3].

Dysfunkcia CO je najčastejšie pozorovaná u pacientov podstupujúcich cholecystektómiu (v minulosti syndróm po cholecystektómii). Dôvody nie sú úplne jasné, ale odstránenie žlčových kameňov pravdepodobne prispieva k prejavu už existujúcej dysfunkcie CO. Je to spôsobené výrazným zvýšením tlaku v žlčovom systéme, spôsobeným zvieračom zvierača v neprítomnosti ZH [4]. Avšak dysfunkcia CO sa vyskytuje pri intaktnom žlčníku, čo znamená prítomnosť iných mechanizmov na vznik tejto patológie [5].

Napriek uznávanej asociácii dysfunkcie CO s cholecystektómiou je frekvencia jej detekcie u pacientov so špecifickými príznakmi iba 14%. V štúdii so 454 pacientmi bez symptómov len 1% potvrdilo sfinkter Oddiho dysfunkcie [6].

Terminológia FBR je v neustálom procese zdokonaľovania a koordinácie. Funkčné ochorenie žlčníka sa predtým nazývalo

dyskinéza žlčníka, spazmus žlčníka, chronická vykostená cholecystitída a ďalšie termíny.

Termín dysfunkcia CO zahŕňa stavy, ako je stenóza a dyskinéza CO. V minulosti sa ako synonymá použili papilárna stenóza, sklerotizujúca papillitída, biliárny spazmus a biliárna dyskinéza. Syndróm postcholecystektómie sa ťažko dá interpretovať ako synonymum pre dysfunkciu CO, pretože môže mať iné príčiny.

patogenézy

Príčiny FDV sa naďalej skúmajú. Poruchy motorickej evakuácie sa považujú za hlavné mechanizmy, ktoré môžu byť spojené aj s radom metabolických porúch. Napríklad supersaturácia cholesterolu v žlči. Zároveň ich vylúčenie nie je vylúčené ani v prípade, že nedošlo k porušeniu zloženia žlče [7].

U niektorých pacientov s dysfunkciou FDV a CO sa súčasne pozoruje porušenie vyprázdňovania žalúdka a intestinálneho tranzitu. Umožňuje tiež zvážiť hypotézu generalizovaných porúch pohyblivosti tráviaceho systému [8].

Patofyziologické zmeny v stenóze a dyskinéze CO majú svoje vlastné charakteristiky. Jadrom stenózy CO sú anatomické zmeny spojené so zúžením CO. Môžu byť spôsobené viacerými zápalovými procesmi, ktoré vedú k stvrdnutiu. Vrátane pankreatitídy, priechodu kameňa cez dvanástnikovú bradavku, intraoperačnej traumy, infekcie a endometriózy. Stenóza CO je spojená so zhoršenou motilitou zvierača a zvýšením bazálneho tlaku v žlčovom systéme, čo je hlavnou príčinou klinických prejavov.

CO dyskinéza sa vzťahuje na funkčné poškodenie vedúce k prechodnému narušeniu odtoku žlče. Príčina dyskinézy nie je úplne objasnená. Spazmus a uvoľnenie zvierača môže byť spôsobené použitím farmakologických činidiel, ktoré ovplyvňujú hladké svalstvo (ako je nitroglycerín). Preto, hypoteticky, takýto spazmus môže byť vyvolaný lokálnymi hormonálnymi a nervovými stimulmi.

KLINICKÉ MANIFIKÁCIE

Jedným z hlavných symptómov u pacientov s dysfunkciou FDV a CO je bolesť žlčových ciest. Takéto bolesti sa tiež bežne interpretujú ako pečeňová alebo vezikálna kolika.

Pri atakovaní bolesti žlčových ciest v dôsledku FDV biochemické testy pečene a pankreasu zostávajú bez patologických zmien. Vizuálne štúdie neurčujú prítomnosť kameňov v dutine žlčníka a výsledky video esophagogastroduodenoscopy sú normálne.

Naproti tomu pri dysfunkcii CO je často pozorované zvýšenie množstva alanínaminotransferázy, aspartátaminotransferázy a alkalickej fosfatázy, ktoré je normalizované medzi útokmi. U pacientov s DBSA sú hladiny sérovej amylázy, lipázy a elastázy 1 v normálnych medziach. Spravidla sa pomocou vizuálnych vyšetrovacích metód detekuje predĺženie choledoch (> 8 mm v priemere).

Biliárna bolesť - zvyčajne sa vyskytuje s cholelitiázou, prítomnosťou kalu alebo mikrolitiázy, ale je aj prejavom FZZH, dysfunkcie CO alebo kameňov žlčových ciest.

Napriek tomu, že tento príznak sa nazýva aj pečeňová alebo žlčová kolika, bolesť je často trvalá, nie kolická. Klasický opis môže byť prezentovaný nasledovne: intenzívny nepohodlie v pravom hornom kvadrante brucha alebo v epigastriu. Často bolesť vyžaruje dozadu a je sprevádzaná silným potením, nevoľnosťou a zvracaním.

Zvyčajne bolestivý záchvat netrvá dlhšie ako šesť hodín, intenzita bolesti sa častejšie označuje ako mierna.

Niektorí pacienti si všimnú asociáciu príznakov s použitím tukových potravín v priebehu jednej až dvoch hodín, po ktorých sa cítia horšie. U iných pacientov môže chýbať spojenie medzi bolesťou a príjmom potravy. Významná časť pacientov sa sťažuje na nočné bolesti, ktoré dosahujú polnoci [9].

Najčastejšie sa bolesť vracia v rôznych intervaloch. Mimo pacientovho útoku sa nič neznáša a fyzické príznaky sa nezistia. Výnimkou môže byť určité napätie prednej brušnej steny v epigastriu.

S FDV sa často stretávame s inými príznakmi, ako je nadúvanie a hrkanie v bruchu. Pretrvávajú po cholecystektómii, to znamená, že majú iné funkčné alebo organické príčiny [10].

Akútna pankreatitída - príčina vzniku pankreatitídy u niektorých pacientov zostáva nešpecifikovaná napriek nevyhnutnému výskumu. V niektorých prípadoch môže byť dysfunkcia CO hypotetickou príčinou idiopatickej rekurentnej akútnej pankreatitídy.

Dôkazy o tom, že dysfunkcia CO môže viesť k akútnej pankreatitíde, boli získané u laboratórnych zvierat s použitím farmakologickej provokácie Oddiho sphincu spreamu s následným rozvojom poškodenia pankreatického tkaniva, zvýšením hladiny amylázy v sére a elastázy [11].

Dysfunkcia CO je jednou z najčastejších diagnóz u pacientov s idiopatickou rekurentnou akútnou pankreatitídou. V jednej štúdii bola táto diagnóza hlásená u 41 z 216 pacientov (33%), ktorí podstúpili ERCP s manometrickou Oddiho miechou a štúdiou žlče pre mikrolitiázu [12].

Laboratórne údaje, vizuálne a endoskopické vyšetrenia

Funkčná choroba žlčníka

Diagnóza FDV je podporovaná absenciou patologických laboratórnych parametrov a abnormalít pri vizuálnych a endoskopických vyšetreniach. Predovšetkým výsledky všeobecných klinických a biochemických analýz, vrátane aminotransferáz, bilirubínu, GGT, amylázy a lipázy, patria do fyziologickej normy [13]. Okrem toho, ultrazvukové, röntgenové a magnetické rezonančné štúdie vylučujú prítomnosť zubného kameňa, kalu alebo polypov žlčníka. A konečne, výsledky video esophagogastroduodenoscopy neodhalia žiadne patologické procesy.

Dysfunkcia Oddiho zvierača

Kombinácia laboratórnych a vizuálnych príznakov dysfunkcie žlčového segmentu CO spolu s atakmi žlčových bolestí tvorili základ Milwaukeeho klasifikácie [14], ako je uvedené v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Klasifikácia dysfunkcie Milwaukee Oddi Sphincter.

* ALAT alebo ASAT viac ako dvojnásobok normy;

** Priemer bežného žlčovodu> 12 mm (US) alebo> 10 mm (cholangiografia);

*** Pomalá drenáž - kontrastná pasáž pomalšia ako 45 minút po ERCP.

Pri použití Milwaukeeho klasifikácie boli tri skupiny pacientov s bolesťou žlčových ciest bez zjavného dôvodu rozlíšené a považované za kandidátov na CO manometriu. Veľkou nevýhodou tohto prístupu je prítomnosť ERCP, komplexnej, vysoko kvalifikovanej metódy.

diagnóza

Funkčná choroba žlčníka

Diagnózu FDV možno považovať za platnú po vylúčení iných príčin bolesti žlčových ciest. Ak nie je detekovaná, diagnóza FDV je vysoko pravdepodobná. Na jeho potvrdenie sa odporúča vykonať cholekintigrafiu stimulovanú cholecystektínom (CSHG) s určením cystickej ejekčnej frakcie (PFV). Tento je u pacientov s FDV znížený a je nižší ako 40%.

Nanešťastie, implementácia HSS s definíciou PFV zostáva na Ukrajine prakticky neprístupná. Zároveň, napriek prítomnosti tejto metódy v odbornom konsenze, mnohí odborníci upozorňujú na metodické nedostatky výskumu, ktorý zahŕňal XCG s definíciou PPV [15].

Klinické kritériá diagnózy - podľa Rímskych kritérií III, diagnóza FDV je vhodná pre pacientov, ktorí majú všetky nasledujúce znaky bolesti uvedené v tabuľke 2 [7]:

Tabuľka 2. Osobitosti bolesti v prípade FZZhP v súlade s Rímskymi kritériami III.

Okrem toho je povinná prítomnosť žlčníka a vylúčenie jeho organických chorôb s normálnymi pečeňovými, pankreatickými biochemickými testami a bilirubínom.

Ďalšie kritériá, ktoré potvrdzujú diagnózu, ale nie sú povinné:

• bolesť môže byť sprevádzaná nevoľnosťou a vracaním;
• bolesť vyžarujúca do zadnej alebo pravej oblasti subcapularis;
• bolesť naruší spánok pacienta v noci.

Kritériá Rím III tiež obsahujú nezvyčajné tvrdenie, že konečné potvrdenie diagnózy je možné, ak sa u pacienta nevyskytla recidíva bolesti žlčových ciest do 12 mesiacov po cholecystektómii.

Vylúčenie iných príčin bolesti žlčových ciest - to si vyžaduje vykonanie rutinných laboratórnych testov a ultrazvuku žlčového systému na elimináciu prítomnosti kameňa alebo kalu v žlčníku. Odporúča sa tiež vykonať endosonografiu, aby sa identifikovali malé kamene, vrátane kanálikov. Súčasne sú potrebné štúdie, ktoré vylučujú ochorenia súvisiace s kyselinou a ischemickú chorobu srdca.

Laboratórne testy sa vykonávajú na vyhľadávanie príznakov ochorenia pečene, obštrukcie žlčových ciest a pankreatitídy. Patrí medzi ne stanovenie takých ukazovateľov, ako sú bilirubín, AlAt, AsAt, alkalická fosfatáza, GGT, sérová amyláza, lipáza alebo elastáza I.

Vylúčenie žlčových kameňov - ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov je logickým začiatkom inštrumentálneho vyšetrenia pacienta s bolesťou žlčových ciest [7,16].

Základom pre cholecystektómiu je detekcia kalov, ako aj detekcia žlčníkových kameňov u pacienta s biliárnou bolesťou. To isté možno povedať o polypoch cholesterolu, ktoré môžu byť oddelené a spôsobovať obštrukciu kanálikov, ktorá je sprevádzaná bolesťou žlčových ciest, cholecystitídou alebo pankreatitídou.

Ak primárny ultrazvuk nezistí príčiny bolesti žlčových ciest, potom by mal byť test znovu podrobený dôkladnejšiemu preskúmaniu „problémových“ oblastí. Pri opakovaných negatívnych výsledkoch ultrasonografie by sa mal pacientovi odporučiť ďalší výskum.

Endosonografia môže odhaliť malé kamene, ktoré nie je možné detekovať ultrasonografiou z dôvodu obmedzeného rozlíšenia. V prípade, že endosonografia neodhalí patologické zmeny, je potrebné vykonať mikroskopiu žlče, aby sa v nej našli mikrokryštály.

Vylúčenie iných ochorení - medzi non-žlčové príčiny príznakov, ktoré môžu byť podobné FDV, by mali byť v prvom rade zvážené ochorenia spôsobené pažerákom, žalúdkom a dvanástnikom závislé od kyseliny, funkčná dyspepsia a koronárna choroba srdca.

V prítomnosti určitých anamnestických, fyzikálnych, laboratórnych a inštrumentálnych údajov môže rozsah príčin bolesti žlčových ciest zahŕňať aj dysfunkciu Oddiho zvierača a chronickú pankreatitídu. V prípadoch dysfunkcie Oddiho zvierača sú charakteristické sprievodné patologické biochemické testy pečene a pankreasu a dilatácia žlčových ciest počas vizuálnych vyšetrení.

Choroby pažeráka, žalúdka a dvanástnika závislé od kyseliny - pacienti s touto patológiou môžu mať podobnú kliniku u pacientov s biliárnou patológiou. Charakter syndrómu bolesti, jeho lokalizácia, trvanie, výskyt bolesti v noci a na prázdny žalúdok sa môžu vyvinúť do prakticky identického obrazu.

Dyspeptická bolesť je zároveň menej intenzívna a je menej pravdepodobné, že bude nútiť pacientov, aby vyhľadali núdzovú liečbu. Okrem toho sú záchvaty dlhodobejšie a vyskytujú sa častejšie (často denne) v porovnaní s bolesťou žlčových ciest v prípade FZZHP. Rozdiel v bolesti s chorobami súvisiacimi s kyselinou je ich úľava užívaním liekov znižujúcich kyselinu, antacíd alebo dokonca príjmu potravy.

Funkčná dyspepsia - podobná FDV - je diagnózou vylúčenia. Pacienti s funkčnou dyspepsiou sa sťažujú na nie veľmi intenzívnu bolesť alebo častejšie na epigastrický diskomfort. Tieto pocity sa vyskytujú denne a zvyčajne trvajú viac ako 6 hodín. Pacienti sa často obávajú o nadúvanie a zhoršenie príznakov bezprostredne po jedle. U pacientov so symptómami charakteristickými pre funkčnú dyspepsiu je nepraktické vykonávať ďalšie testy, aby sa vylúčila FDV.

Ak je klinický obraz charakteristickejší pre biliárnu patológiu, potom po vizuálnych a laboratórnych štúdiách ostáva len možnosť vykonávať cholecystocinom stimulovanú cholescintigrafiu. Zníženie ejekčnej frakcie žlčníka o menej ako 40% spôsobuje, že diagnóza funkčného ochorenia žlčníka je vysoko pravdepodobná.

Koronárna choroba srdca - nedostatočná koronárna cirkulácia, najmä v bazálnych oblastiach srdca, sa môže vyskytnúť pri závažných symptómoch hornej časti brucha. Typicky, bolesti útoky sú spúšťané fyzickou námahou, vyžarujúce do ľavej ruky a vyskytujú sa náhle. Lekári by sa mali vždy zamerať na výskum, aby sa eliminovalo ochorenie koronárnych artérií. To platí najmä pre pacientov s vysokým kardiometabolickým rizikom alebo s inými prejavmi srdcových a cievnych ochorení.

Cholecystectinom stimulovaná cholescintigrafia - CSHG je určená na stanovenie frakcie cystickej ejekcie. Hodnota FPV menšia ako 35% - 40% indikuje zhoršenú pohyblivosť žlčníka. Títo pacienti sa s najväčšou pravdepodobnosťou zbavia symptómov po cholecystektómii [17,18].

CAHG s definíciou FPV sa má vykonávať len u pacientov s typickými biliárnymi symptómami. Neodporúča sa pre iný klinický obraz s abdominálnou distenziou, závažnosťou a inými dyspeptickými príznakmi. Znížená FPV u takýchto pacientov sa nemôže považovať za indikáciu cholecystektómie, pretože účinnosť týchto opatrení bude veľmi nízka [15].

Množstvo ochorení a liekov môže znížiť kontraktilitu žlčníka, čo ovplyvňuje výsledky XCH. Medzi nimi stojí za zmienku: cukrovka, celiakia, obezita, cirhóza pečene, užívanie antagonistov vápnika, antikoncepcia, H2-blokátory, benzodiazepíny, opiáty, atropín, oktreotid a teofylín.

Bohužiaľ, Ukrajina takmer nikdy nepoužila CSHG kvôli vysokým nákladom a technickej zložitosti. Doteraz nie je dostatok informácií o diagnostickej hodnote iných metód na stanovenie PFV.

Dysfunkcia Oddiho zvierača

Rímsky konsenzus III upravil klasifikáciu Milwaukee, aby sa uľahčila aplikácia v klinickej praxi a aby sa podľa možnosti vyhlo ERCP. Moderné diagnostické kritériá zahŕňajú hlavne neinvazívne techniky s meraním priemeru kanálov namiesto času prechodu kontrastu [7]:

• Pacienti typu I majú v dvoch štúdiách viac ako dvojnásobnú hladinu biliárnej bolesti, zvýšenú hladinu transaminázy, bilirubínu alebo alkalickej fosfatázy, ako aj zvýšenie choledoch viac ako 8 mm ultrazvukom. Približne 65-95% týchto pacientov má podľa manometrie dysfunkciu CO.
• Pacienti typu II sa sťažujú na bolesť žlčových ciest v prítomnosti jedného z vyššie uvedených vizuálnych alebo laboratórnych príznakov. V takýchto prípadoch môže mať 50-63% pacientov manometrické potvrdenie dysfunkcie CO;
• A pacienti typu III v prítomnosti bolesti žlčových ciest nemajú iné prejavy, pravdepodobnosť potvrdenia dysfunkcie CO tu možno odhadnúť medzi 12% a 59%.

Diagnostické kritériá a klasifikácia dysfunkcie pankreatického segmentu sú blízke Milwaukeeho klasifikácii. Zaoberá sa tiež tromi skupinami pacientov s idiopatickou pankreatitídou a / alebo nevysvetliteľnou bolesťou pankreasu [20,21]:

• Pacienti typu I spĺňajú tri z nasledujúcich kritérií:

- majú pankreatickú bolesť;

- majú rozšírený pankreatický kanál (> 6 mm v hlave a> 5 mm v tele pankreasu);

- množstvo sérovej amylázy alebo lipázy je 1,5-krát vyššie ako horná hranica normálu.

• Pacienti typu II majú bolesť plus jedno ďalšie kritérium;
• Pacienti ІІІ typu okrem bolesti pankreasu nemajú iné diagnostické kritériá.

Inštrumentálne štúdie sú rozhodujúce pri potvrdzovaní diagnózy dysfunkcie CO. Na tento účel sa používa niekoľko neinvazívnych štúdií a manometria CO uznaná ako „zlatý štandard“. Tabuľka 3 ukazuje koreláciu medzi neinvazívnymi testami a MSO [22].

Tabuľka 3. Korelácia neinvazívnych metód na diagnostiku dysfunkcie CO a MSO.

Napriek nízkej diagnostickej účinnosti študovaných neinvazívnych metód môže mať ich kombinované použitie perspektívu predpovedania pozitívnych výsledkov dlhodobej sfinkterotómie. V prípadoch, keď je dysfunkcia CO potvrdená manometriou, abnormálne výsledky ultrazvukovej a hepatobiliárnej scintigrafie hovoria v prospech potreby sfinkterotómie [22].

Stanovenie diagnózy dysfunkcie CO, ako je uvedené vyššie, je MSO. S jeho pomocou môžu byť pacienti rozdelení do dvoch skupín: t

• Pacienti so štrukturálnymi anomáliami CO (stenóza);
• Pacienti s funkčnými abnormalitami S (dyskinézia);

Prítomnosť stenózy CO je stanovená na identifikáciu zvýšenia

bazálny tlak nad 40 mmHg. Tento indikátor je reprodukovateľný a tlak sa spravidla neznižuje so zavedením svalových relaxancií a antispasmodík. Ďalšie patologické parametre MSO sú uvedené v tabuľke 4 [23].

Tabuľka 4. Patologické parametre profilu tlaku CO stanovené v segmentoch žlčových ciest a pankreasu.

LIEČBA

Funkčné ochorenie žltej paunchy.

Cholecystektómia sa považuje za najúčinnejší spôsob liečby FDV. Má sa vykonávať len u pacientov s nespochybniteľnými klinickými kritériami FDV a poklesom PFV pod 40% podľa údajov XCG.

Porovnanie účinnosti cholecystektómie s nechirurgickými metódami liečby FDV bolo cieľom metaanalýzy, ktorá zahŕňala 10 štúdií len 615 pacientov s bolesťou v pravom hornom kvadrante brucha, neprítomnosťou kamienkov v žlčníku a poklesom PPH podľa HCH. Zistila sa väčšia operatívna účinnosť v porovnaní s konzervatívnou liečbou pri dosahovaní úplného vymiznutia symptómov FZPZH [19]. Treba však poznamenať, že zahrnuté štúdie mali závažné metodologické nedostatky: nerandomizovaný dizajn, rôzne obdobia pooperačného pozorovania, neštandardizované protokoly a iné.

Indikácie pre cholecystektómiu - pacienti s FDV a relevantné klinické kritériá a PPV menej ako 40% sa považujú za kandidátov na cholecystektómiu. Napriek tomu, že publikované štúdie, ktoré skúmali účinnosť PPV ako prediktoru zmiznutia žlčovej bolesti po cholecystektómii, boli retrospektívne, zatiaľ neexistuje žiadny iný spoľahlivý prediktor.

Žiaľ, praktická absencia možnosti HSP s definíciou PFV na Ukrajine robí rozhodnutie o cholecystektómii veľmi ťažké. Pravdepodobne rozumnou stratégiou môže byť konzervatívna liečba v počiatočných štádiách, po ktorej nasleduje hodnotenie jej účinnosti.

Pokračujúce záchvaty bolesti žlčových ciest v dôsledku nedostatočnej účinnosti farmakologickej a fytoterapie by sa mali považovať za indikáciu cholecystektómie.

Ultrazvukové kritériá pre porušenie kontraktility žlčníka sa ešte nemôžu považovať za základ chirurgickej liečby kvôli nedostatku štandardných protokolov a hodnotiacich parametrov.

Konzervatívna liečba - bohužiaľ, účinnosť farmakologických činidiel a bylinných liečiv pri kontrole symptómov FDV ešte nebola dostatočne stanovená. Súčasne sa pre pacientov s GFD široko odporúča ursodeoxycholová kyselina, NSAID, prokinetiká a choleretické látky vrátane prípravkov artičokov [24].

Všetci pacienti s FDV by mali dostať podrobné a dostupné odporúčania týkajúce sa stravy a diéty. Diéta číslo 5 a 5-6 jednorazové diéty nemajú žiadny dôkaz o účinnosti, vytvoriť značné ťažkosti pre pacientov a spôsobiť im, aby bezdôvodne opustiť svoje obľúbené jedlá a jedlá. Odporúča sa odporučiť diétu dostatočnú v kalóriách a vyváženú v množstve základných živín. Pacienti s nadváhou alebo obezitou by mali dodržiavať vyváženú hypokalórnu diétu. Väčšina pacientov s FDV potrebuje 3-4 jedlá denne s intervalom medzi jedlami maximálne 3,5-4 hodiny.

Optimálny prístup pri výbere konzervatívnej terapie FDV je kombináciou priebehu užívania liekov ovplyvňujúcich motilitu žlčníka s použitím symptomatických činidiel na zmiernenie bolesti žlčových ciest. Liečba by mala byť prispôsobená na základe posúdenia účinnosti predpísaného lieku u každého pacienta.

Úľavu od bolesti žlčových ciest možno dosiahnuť predpísaním narkotických analgetík a nesteroidných protizápalových liekov: metamizolu sodného, ​​paracetamolu alebo naproxénu. U pacientov so sprievodnými ochoreniami súvisiacimi s kyselinou je vhodnejšie vymenovať selektívne inhibítory COX 2.

Na optimalizáciu pohyblivosti žlčníka a zvýšenie ejekčnej frakcie by pacienti mali dodržiavať vyššie uvedenú diétu a užívať lieky, ktoré ovplyvňujú funkciu gastrointestinálneho traktu. Účinný je príjem takýchto liekov individuálne vybraných kurz, v priemere 2-3 týždne.

Vzhľadom na požadované parametre účinnosti a bezpečnosti je opodstatnené vybrať prípravky z artičokov, ktoré majú výrazný vplyv na funkciu evakuácie motora žlčníka.

Artychol 400 mg, ktorý sa nedávno začal používať v klinickej praxi, obsahuje dvojnásobok množstva suchého extraktu artičokov v jednej tablete, čo umožňuje zvýšenie súladu liečby. Prvé výsledky lieku Artihol 400 mg u pacientov s FDV ukazujú významný pokles frekvencie a intenzity útokov žlčových ciest. Spolu so zdravou výživou a diétou vedie používanie lieku k dlhodobej remisii FDV.

Artikhol 400 mg sa predpisuje trikrát denne pred hlavnými jedlami. Priebeh liečby sa stanoví individuálne, pričom sa berie do úvahy dynamika účinnosti a znášanlivosti lieku. Priemerná doba trvania je 14-21 dní.

Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej môžu byť u niektorých pacientov účinné, najmä pri sprievodných poruchách duodenálnej motility a dyslipidémie.

V niektorých prípadoch je použitie prokinetík odôvodnené: metoklopramid, domperidón a itoprid.

Zhodnotenie účinnosti konzervatívnej terapie, compliance a rozhodovania s ohľadom na chirurgickú liečbu s neuspokojivými výsledkami je náročná a zodpovedná úloha. Prebiehajúce ataky bolesti žlčových ciest a absencia iných príčin symptómov však nechávajú cholecystektómiu jedinou účinnou liečbou pre niektorých pacientov.

Dysfunkcia Oddiho zvierača

Liečba dysfunkcie CO by mala sledovať tieto terapeutické ciele:

• Hlavným terapeutickým cieľom je eliminácia bolesti a recidívy akútnej pankreatitídy obnovením odtoku žlčových a pankreatických sekrétov do dvanástnika pomocou liekovej terapie, endoskopických a chirurgických liečebných metód.
• Úspešná liečba, ako vždy, závisí od presnosti diagnózy. Mnohé ďalšie patologické stavy, vrátane IBS a funkčnej dyspepsie môžu spôsobiť symptómy podobné dysfunkcii Oddiho sfinkteru. Preto by sa mali vylúčiť aj iné príčiny bolesti u pacientov so syndrómom postcholecystektómie a rekurentnou pankreatitídou.
• Dosiahnutie terapeutických cieľov je spravidla zabezpečené diferencovaným prístupom k pacientom so stenózou a dyskinéziou. V prvom prípade sa uprednostňujú chirurgické a endoskopické metódy a v druhom prípade farmakoterapia. V situáciách, keď je klinický obraz spôsobený kombináciou stenózy a dyskinézy, môže byť účinný sekvenčný prístup: invazívne metódy s ďalšou farmakoterapiou.

Endoskopické metódy na liečbu dysfunkcie CO

Oddiho žlčový alebo pankreatický sfinkter sa môže rozdeliť elektrokauterizáciou počas retrográdnej cholangiopancreatografie. Túto manipuláciu musí vykonávať skúsený a kvalifikovaný endoskop, ktorého pacienti majú dobré výsledky počas dlhodobého sledovania. Mnohé štúdie skúmali účinnosť endoskopickej sfinkterotómie [25]. Obdobie sledovania a kritériá zaradenia sa zároveň líšili. Bolo zistené, že bolesť bola zmiernená alebo zmizla v 30-90% prípadov. Účinnosť manipulácie závisí od starostlivého výberu pacientov.

Endoskopické injekcie botulizmu na samoliečbu dysfunkcie Oddiho zvierača boli úspešne použité na mnohých klinikách [26]. Používajú sa tiež ako prípravok na následnú sfinkterotómiu.

Chirurgická liečba dysfunkcie CO

Biliárna a pankreatická sfinkterotómia môže byť tiež vykonaná chirurgicky cez transdodenálny prístup. Tento spôsob liečby má oproti endoskopickým postupom dve výhody:

• Chirurgický zákrok poskytuje väčšiu presnosť pri vykonávaní sfinkterotómie. Pri endoskopickom prístupe je ťažké oddeliť transaampulárne septum bez rizika poškodenia čreva. Výsledkom je, že endoskopická sfinkterotómia nie vždy úplne eliminuje obštrukciu pankreasu [27]. Endoskopická sfinkterotómia biliárneho segmentu CO nemusí vôbec ovplyvniť segment pankreasu [28]. To sa nestane počas operácie.
• Chirurgický zákrok tiež znižuje pravdepodobnosť opätovnej stenózy v dôsledku tvrdnutia.

Napriek týmto potenciálnym prínosom sú endoskopické prístupy menej invazívne, umožňujú podobné výsledky a sú považované za vhodnejšie v týchto centrách s kvalifikovanými špecialistami.

Konzervatívna liečba dysfunkcie CO

Lieky, ktoré uvoľňujú hladký sval, môžu byť účinné u pacientov s dysfunkciou CO. Na tento účel sa predtým používali blokátory kalciových kanálov a nitráty. Pravdepodobnosť vedľajších účinkov je však s ich používaním veľmi vysoká. V jednej štúdii zanecháva otázky a účinnosť takejto liečby, 50% pacientov neprejavilo žiadne zlepšenie v klinickom obraze [29].

Liečba nitrátmi a blokátormi kalciových kanálov je indikovaná u pacientov s dyskinéziou CO, ktorí majú vysoké riziko komplikácií endoskopickej retrográdnej cholangiopancreatografie. Takáto farmakoterapia dysfunkcie CO však má zriedkavo dostatočnú účinnosť pri dlhodobom užívaní.

V mnohých štúdiách sa zistilo, že napriek výraznému zníženiu bazálneho tlaku CO, použitie nifedipínu a nitroglycerínu je spojené s významným účinkom na systémovú cirkuláciu [30,31,32].

Existencia teórie účinku mikrolitiázy na rozvoj syndrómu postcholecystektómie spôsobuje, že použitie kyseliny ursodeoxycholovej u takýchto pacientov je potenciálne účinné. V jednej z randomizovaných štúdií, použitie 300 mg lieku dvakrát denne u pacientov so syndrómom postcholecystektómie preukázalo významný úľavu od bolesti v porovnaní s neliečenými pacientmi [33]. Liečba trvala šesť mesiacov. Počas následného sledovania 29 mesiacov nemalo 11 z 12 liečených pacientov záchvaty žlčových bolestí.

Je teda pravdepodobné, že stanovenie prítomnosti mikrolitiázy v postcholecystektomickom syndróme a následná liečba kyselinou ursodeoxycholovou môže byť sľubná pri liečbe pacientov s týmto typom dysfunkcie CO.

ZÁVER

• Funkčné ochorenia žlčového systému spôsobujú ataky žlčových bolestí u pacientov, ktorí nemajú žlčové kamene a žlčové kaly.
• FZBS sú diagnózou vylúčenia, pretože s podobnými príznakmi sa môže vyskytnúť mnoho ďalších ochorení (žlčové kamene, peptický vred, funkčná dyspepsia, IHD).
• Na diagnostiku FZBS je nevyhnutná prítomnosť kritérií Rím III v kombinácii s normálnymi indikátormi (FGV) alebo patologickými indikátormi (dysfunkcia CO) pečeňových biochemických testov a aktivity pankreatických enzýmov.
• Cholecystokinínom stimulovaná cholescintigrafia s definíciou ejekčnej frakcie žľazy je najpresnejšou metódou na stanovenie motorickej funkcie žlčníka a manometria CO je uznávaná ako „zlatý štandard“ pre diagnostiku CO.
• Konzervatívne, endoskopické a chirurgické metódy sa používajú diferencovane pri liečbe pacientov s PZBS v závislosti od klinického obrazu a výsledkov ďalších štúdií.
• Liečivo artičok artičok 400 mg demonštruje dobrú účinnosť a znášanlivosť v priebehu liečby FDV, aby sa znížila frekvencia a intenzita záchvatov bolesti žlčových ciest.
• Prípravky kyseliny ursodeoxycholovej sú účinné pri konzervatívnej liečbe dysfunkcie CO (variant postcholecystektómie na pozadí mikrolitiázy).