Liečime pečeň

V súčasnosti je vedecký a technický pokrok (len chcem napísať - zametať všetko v mojej ceste) čoraz jasnejšie, čo dokazuje silu ľudskej mysle a zároveň jej obrovskú hlúposť pri riešení globálnych problémov existencie života na našej planéte. V skutočnosti existujú len 3 takéto základné otázky: ľudské zdravie a dlhovekosť, ekológia, povaha vzťahu medzi ľudskými populáciami na svete. A v každom z nich, spolu s impozantnými úspechmi, sme svedkami dnešných dramatických trendov, ktorých ďalší rozvoj môže ohroziť samotný život na Zemi. Napriek rastúcemu počtu rôznych liekov a rozvoju medicínskej techniky je vplyv úrovne skutočnej medicíny len asi 15%, ale osobnosť lekára bola vždy ústrednou témou liečby každého jednotlivca (od staroveku sú hlavnými profesiami lovec, učiteľ a lekár).

Kniha profesora A.R. Vybranie je o tom - o osobnosti lekára a liečebnom procese ako o umení s vysokým duchovným obsahom.

V úvode autor citujúc názory slávnych lekárov našej doby (Viktor Frankl, Bernard Laun, Yevgenia Chazov) okamžite poukazuje na potrebu integrovaného prístupu pri budovaní diagnózy a samotného liečebného procesu, v ktorom by anamnestické a klinické údaje nemali byť „úzko prepojené“ s vedeckými poznatkami. štúdia, ale aj osvetlené skutočnými poznatkami a vysokou duchovnou úrovňou liečiteľa. Preukázanie pokroku v oblasti lekárskej techniky v hepatológii od 50. rokov minulého storočia, keď Ara Romanovna Reisis začala svoju lekársku službu (objavenie sa štúdií o enzymatickej aktivite ALT, AST, GGT, atď., Ultrazvuk, virologické, sérologické a iné štúdie), jasne artikuluje druhú stranu medicínskeho umenia: „Spája a sumarizuje úspechy ľudskej mysle (lekárska veda, technológia) a úžasné hĺbky ľudského podvedomia, kde nás neznámy, ale robí nás mi - láska, svedomie, intuícia ".

Prvá časť knihy - "60 rokov v zákopoch medicíny" - sa skladá z 5 kapitol, ktoré neustále odhaľujú proces formovania osobnosti liečiteľa.

Kapitola 1, "Vrachezagovki" predstavuje pôvod a ďalší vývoj autora ako človeka a lekára. Vychádzajúc z charakteristík jeho hlboko inteligentných a duchovne bohatých rodičov, autor uvádza čitateľa do radu známych sovietskych lekárov, medzi ktorými bola vytvorená vysoká odborná a morálna úroveň. Všetci boli úžasní profesionáli a nesli auru čestného a vysoko humánneho postoja voči pacientovi: Dmitrij Vavilievič Kan, Boris Gustavovič Shirvindt, Nina Viktorovna Vorotyntevová, Izolda Nikolaevna Rudenskaya, Valery G. Akopyan a mnoho ďalších.

Kapitoly 2 a 3 („sľub“ a „epizódy“) ukazujú veľmi zaujímavé a veľmi zložité prípady z pohľadu lekára na rôzne ochorenia, najmä u detí: hepatitída, krvné ochorenia, paraproktitída, týfus, meningokoková infekcia atď. demonštruje stálu potrebu kompletného zberu anamnestických údajov, ktoré nikdy nenahradia úspechy medicínskej technológie, pretože „všetky tieto špeciálne senzory nie sú určené pre lekára, ale pre neho. Toto je jedlo pre lekárske zvraty. “ Všetky klinické príklady (najmä prípady s rôznymi formami hepatitídy C), ktoré sú uvedené v knihe, citovo aj zdokumentované, naznačujú, že skutočný lekár nemôže byť ľahostajný k osudu pacienta, ale vždy musí hľadať čo najskoršie a úplné pochopenie svojho lekárskeho svedomia. diagnóza, a teda najúplnejšia liečba. Autor píše o ťažkostiach práce okresného pediatra, lekára materskej školy, konzultanta na cestách do blízkych a vzdialených oblastí krajiny a tvrdí, že vždy a všade iba klasický integrovaný prístup, berúc do úvahy všetky faktory a charakteristiky každého konkrétneho prípadu (a to sú choré deti!) aby sa dosiahla správna diagnóza a dosiahla optimálny výsledok liečby (od hemofílie a týfusovej horúčky až po meningokokuémiu, od neurózy po Wilsonovu chorobu - Konovalov). Jasne popísané klinické príklady uvedených chorôb presvedčivo dokazujú potrebu starostlivého zberu anamnézy, podrobného a úplného vyšetrenia každého pacienta a komplexného hodnotenia klinických údajov s cieleným využitím moderných medicínskych technológií. A predsa - osobitný význam pozorného, ​​jemného, ​​dôveryhodného kontaktu s chorým dieťaťom a jeho rodičmi a príbuznými. "Urobte si čas!" - autor nás presviedča. - Nájdite si čas na normálny rozhovor s nimi... Toto je potrebné tak s úspechom, ako aj s neúspechmi hojenia “(kapitola 3„ Splinters in heart.).

Undying umenie hojenia

Odporúčam čítať knihu profesora Ary Romanovna Reizis „Undying Art of Healing“ lekárom všetkých špecialít.

Toto nie je "rozprávka babičky". Toto je jedinečný výber klinických príkladov (existuje viac ako 70) od 20-30 rokov sledovania.

Kniha je o starostlivosti a súcite, svedomí a povinnosti - koncepcie, ktoré sa takmer stratili v našom veku špičkových technológií, bez ktorých sa lekár nikdy nebude držať ako profesionál a po tom všetkom „udržiava vlákno budúceho života pacienta“!

Je to veľmi moderná a včasná kniha.

Generálny riaditeľ Nevro-Med Medical Center A. Belkin

„Undying Art of Healing“ podľa materiálov knihy A.R. Reyzis

V skutočnosti neexistujú žiadne lieky, ktoré nemajú vedľajšie účinky.

A z tohto hľadiska, akékoľvek ošetrenie v rôznych stupňoch, pokus o kúpanie medzi Scylla a Charybdis.

Existujú však situácie, ktoré túto konfrontáciu zhoršujú na absolútnu hranicu a privádzajú lekára do takmer beznádejnej situácie, čo ho núti hľadať a nájsť netriviálne riešenia.

Existuje toľko príkladov, že by sa dala vytvoriť samostatná kniha.

Všetci sú dramatickí, všetci dávajú veľa duše a lekárskej prehliadke.

Dovoľte mi, aby som vám dal dve celkom charakteristické vlastnosti.

Dospievajúce dievča vo veku 17 rokov, Vasilia, bola na Inštitúte tuberkulózy s najťažšou pľúcnou tuberkulózou, s jaskyňami vo fáze rozpadu a výsevu. Tento proces bol tak násilný, že dievča malo niekoľko sedení, ktoré zaviedli plyn do pohrudnice (akonáhle sa nazýva umelý pneumotorax a bol široko používaný v liečbe pľúcnej tuberkulózy a v zriedkavých prípadoch sa používa len zriedka).

Okrem toho dievča dostalo 9 rôznych liekov proti tuberkulóze, pretože tuberkulózny bacil izolovaný od nej nebol citlivý na väčšinu najbežnejších liekov proti tuberkulóze.


V tejto súvislosti začal proces pľúc postupne podliehať liečbe, ale pečeň začala reagovať na liečbu (všetky lieky proti tuberkulóze sú do určitej miery toxické pre pečeň) - aktivita transamináz (ALT / AST) sa zvýšila 2,0-2,5-krát.

Phisiaia lekári revidovali a zmenili liečbu: zrušili najnepriaznivejšie lieky pre pečeň, predpísali takzvané hepatoprotektory (Kars, legalon, Essentiale Forte, kyselina lipoová, Heptral, syrepar, atď.), Aby ju chránili vo vnútri a dokonca intravenózne. Ale transaminázy pokračovali v tečení, keď už dosiahli 5-10 krát.

Dievča ma priviedlo na konzultáciu. Odstránenie vírusovej hepatitídy na úrovni najcitlivejších testov, som sa rozhodol pre diagnostiku poškodenia pečene. Ale bol som zmätený príliš vysokou aktivitou transamináz, a tak som požiadal, aby som videl rozsah autoprotilátok, majúc na pamäti možnosť vývoja autoimunitnej hepatitídy. Odpoveď prišla za niekoľko dní a zasiahla každého: titer antinukleárnych autoprotilátok bol 1: 10240. S takýmito údajmi sa v mojom lekárskom živote nestretlo ani pred ani po ňom.

Bola to debut autoimunitnej hepatitídy, spôsobenej a vyvolanou poškodením pečene.

Diagnóza bola urobená, ale tu je situácia, keď jeho vyhlásenie nerieši, ale komplikuje úlohu.

Po vyslovení „A“ je potrebné povedať „B“ - predpísať hormonálne lieky ako prednizón. Ale toto je jednoduchý rozsudok smrti. S podobným tuberkulóznym procesom sú tieto lieky absolútne kontraindikované. Avšak, na potlačenie autoimunitné "oheň" v pečeni položil. A nie je nemožné uhasiť: autoimunitná hepatitída je rýchlejšia ako akékoľvek iné poškodenie pečene (dokonca aj hepatitída D, ktorá je považovaná za šampióna tejto časti), vedie k cirhóze pečene 1,5-2,0 rokov.

A tu sú - Scylla a Charybdis, mýtické skaly, medzi ktorými je potrebné plávať a držať dievča bez toho, aby sa zatvárali a drvili cestujúcich.

V tejto beznádejnej situácii vznikla myšlienka využiť drogu, ktorú sme v tom čase študovali (pozri Časť 2: Veľmi aplikovaná veda).

Bola to liek ursodeoxycholová kyselina česká firma "ProMedPrag" s názvom Ursosan. Liek má mnoho pečeň-priateľské vlastnosti, rovnako ako určitý vplyv na autoimunitné procesy. Samozrejme, tento účinok bol výrazne slabší ako účinok prednizónu, ale Ursosan mal minimálne vedľajšie účinky, bol veľmi dobre tolerovaný, nebol kontraindikovaný pri tuberkulóze a mohol byť predpísaný na dlhú dobu (pri niektorých ochoreniach, ako je napríklad primárna biliárna cirhóza, sa tiež predpokladá, že je autoimunitný, je braný na život).

V tejto situácii bolo dievča zrušené všetky lieky proti tuberkulóze a bol predpísaný Ursosan v dávke 750 mg denne (15 mg / kg telesnej hmotnosti). Výpočet bol, že diagnóza bola vykonaná veľmi skoro, na samom začiatku ochorenia, čo sa deje s autoimunitnou hepatitídou, bohužiaľ, veľmi zriedka.

Bolo to na jeseň roku 2007, stav dievčaťa a ukazovatele pečene sa postupne zlepšovali a začiatkom roka 2008 boli transaminázy úplne normálne, titre antinukleárnych autoprotilátok sa znížili na 1: 320, potom 1:80 (128-krát). Zlepšenie pľúcneho procesu, ktoré začalo v čase vývoja autoimunitnej hepatitídy pomaly, ale pokračovalo, av polovici roku 2008 bolo dievča prepustené z Tuberculosis Institute.

Vrátila sa na štúdium na univerzitu. Lumumba a po jeho skončení išiel domov do Uzbekistanu. Všetky tieto roky pokračovala v pozorovaní a užívali Ursosan. Ukazovatele stavu pečene zostali normálne a nedošlo k progresii fibrózy, najmä k vzniku cirhózy pečene (nulová fibróza podľa elastografie pečene).

A nedávno, počas recepcie, zazvonil zvon: „Ara Romanovna, ja som sa oženil a bola tehotná. Už 3 mesiace. Čo robiť? "-" Zrodiť, slnko. Porod. A byť šťastný!

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Chcem hovoriť o ešte jednej chorobe, o to viac, častejšie ako maska ​​vírusovej hepatitídy.

Keďže sme sa s nimi zaoberali nielen v lekárskom, ale aj vedeckom zmysle, naučili sme sa veľa nových vecí nielen pre hepatológov, ale aj pre lekárov mnohých ďalších špecialít.

Toto je tzv. Gilbertov syndróm.

Na recepcii 46-ročný muž zo vzdialeného sibírskeho mesta s chronickou hepatitídou B.

Ako vždy, pri hľadaní zdroja (a teda času) infekcie vírusom sa podrobne pýtam na život, počnúc od narodenia.

Pacient mi povedal, že podľa jeho matky, mal žltačku na dlhú dobu (až 3 mesiace) pri narodení, ale potom všetko išlo preč a neobťažoval sa slúžiť v armáde už.

V prvom mesiaci služby sa mladík zmenil na žltý a bol diagnostikovaný s infekčnou hepatitídou (teraz nazývanou „hepatitída A“) a bol odvezený do nemocnice. Po 3 týždňoch bola žltačka preč, bol vrátený do jednotky, ale o mesiac neskôr vojak znova a znova odišiel do nemocnice. Tentokrát choroba bola dosť ťažká, takže mu boli podávané intravenózne infúzie. Keď sa mladý muž zlepšil, bol uznaný za nespôsobilého na ďalšiu službu a poslaný občanovi. Hlavným dôvodom bolo, že po druhom pobyte v nemocnici žltačka úplne nezmizla.

Po návrate domov sa pacient cítil dobre, pracoval ako vodič, oženil sa, nikde nebol pozorovaný a nikto nevenoval pozornosť bielym očiam, ktoré boli niekedy žltkasté.

Ale roky pokračovali a zdravotný stav sa začal zhoršovať: slabosť, únava, bolesť v pravej hypochondrium, najmä po mastných a vyprážaných.

Išli sme k lekárovi a pri prvom vyšetrení objavili chronickú hepatitídu B a kamene v žlčníku.

Strávená antivírusová liečba. Ukázalo sa, že je úspešný (vírus sa prestal zisťovať v krvi, ALT a AST sa vrátili do normálu). Chirurgovia odstránili žlčník. Nebolo však možné úplne odstrániť žltačku. To viedlo pacienta k mne.

Pri vyšetrení sú vskutku mierne očné žltačky, koža mierne zväčšená a zhrubnutá, slezina nie je hmatateľná, mierna bolestivosť v pravej hypochondriu v mieste pooperačnej jazvy. Pri krvnom teste je jedinou odchýlkou ​​od normy zvýšený bilirubín (2,0 - 2,5 krát). Nedalo sa to vysvetliť inaktívnou hepatitídou B. Bolo potrebné hľadať iný dôvod. Bola tu myšlienka na Gilbertov syndróm.

Osobitné štúdie, vrátane genetických, ktoré sú už k dispozícii, potvrdili diagnózu. A potom celý dramatický príbeh o živote a chorobe tohto muža zoradený v jednej logickej sérii, spojenej s originálom a, ako sa často stáva, osudovou lekárskou chybou.

18-ročný mladý muž zavolal do armády s Gilbertovým nepoznaným syndrómom v prvých mesiacoch jeho služby. V týchto situáciách došlo k zvýšenej psychoemotívnej a fyzickej námahe a zmenil sa na žlto, ako je to v prípade Gilbertovho syndrómu (stres a fyzické preťaženie je u týchto pacientov kontraindikované).

Zjavná žltačka bola mylne považovaná za hepatitídu A a pacient bol hospitalizovaný na oddelení infekčnej choroby, kde bol v úzkom kontakte s pacientmi s pravou infekčnou hepatitídou. A vo vhodnom čase (1-1,5 mesiaca) ochorel s touto hepatitídou, ktorá bola opäť mylne považovaná za relaps.

V súvislosti s Gilbertovým syndrómom je vírusová hepatitída závažnejšia, boli potrebné intravenózne tekutiny a iné injekcie, ešte neboli žiadne jednotlivé striekačky, ihly a kvapkadlá a ich správne varenie bolo na svedomí lekárskych asistentov. Tak bola získaná hepatitída B, ktorá absolvovala chronický priebeh.

"Nebolo by to šťastie, ale nešťastie pomohlo," hovorí ruské príslovie. A bol by tento príbeh s veľmi smutným koncom, keby klasická komplikácia Gilbertovho syndrómu - kameňov v žlčníku, nepovedala svoje „slovo“ a nebola nútená navštíviť lekára. Vo dvore už boli inokedy. Hepatitída B bola úspešne liečená, kamene boli operované.

Diagnóza Gilbertovho syndrómu sa konečne dosiahne po 30 rokoch.

Mimochodom, ukázalo sa, že otec pacienta mal cholelitiázu a 15-ročný syn mal žltkastú skleru.

Skúmame, diagnostikujeme a chránime pred otcovým osudom.

Keďže tento syndróm opísal Augustine Gilbert v roku 1901, uplynulo viac ako sto rokov. Dnes máme ďalšie diagnostické schopnosti a mnoho rokov nových údajov o jeho význame a výsledkoch.

Prejavuje sa spravidla na hraniciach dospievania, on sa dostáva do pozornosti nielen pediatrov, ale aj lekárov všetkých špecialít, čo ich vystrašuje výskytom žltačky, ktorá sa na prvý pohľad takmer vždy mýli za vírusovú hepatitídu.

Ide o vrodenú metabolickú poruchu hlavnej zložky žlče - bilirubínu. Až donedávna sa považovala za zriedkavú, keď sa táto diagnóza vykonala pomocou génovej analýzy. Tu sa ukázalo, že každý desiaty obyvateľ planéty má tento syndróm v rôznych stupňoch (od 5% v stredných zemepisných šírkach po 35% v rovníkovej Afrike).

Rarita Gilbertovho syndrómu nie je jediným mýtom, ktorý bol nedávno rozptýlený. Ukázalo sa, že nebol taký neškodný, ako sa predpokladalo. Ukázalo sa, že je to jedna z najčastejších príčin žlčových kameňov, najmä u mužov.

V našej praxi v poslednom desaťročí sa začal stretávať tak často, že na seba osobitne upozorňoval, a tak sme analyzovali naše údaje 20 rokov. Počas tohto obdobia prešlo cez naše oddelenie takmer 200 detí, ktoré boli prijaté s diagnózou vírusovej hepatitídy a zistili, že sú chorí s Gilbertovým syndrómom. Prakticky každý v prvej dekáde (1991 - 2000) mal léziu žlčových ciest a 12% malo kamene v žlčníku.

A potom sme začali predchádzať týmto poruchám. Akonáhle bol diagnostikovaný Gilbertov syndróm, prípravky ursodeoxycholovej kyseliny (najmä Ursosan) boli okamžite predpísané v 3-mesačných kurzoch (jar-jeseň). V dôsledku toho sa v druhej dekáde pozorovania (2001 - 2010) zo 105 detí s Gilbertovým syndrómom, ktorí dostali takúto profylaxiu, nezistili 2/3 (64,8%) žiadne poruchy v žlčových cestách a počet detí so žlčovými kameňmi bublina klesla 4,5 krát.

A potom sme začali predchádzať týmto poruchám. Akonáhle bol diagnostikovaný Gilbertov syndróm, prípravky ursodeoxycholovej kyseliny (najmä Ursosan) boli okamžite predpísané v 3-mesačných kurzoch (jar-jeseň). V dôsledku toho sa v druhej dekáde pozorovania (2001 - 2010) zo 105 detí s Gilbertovým syndrómom, ktorí dostali takúto profylaxiu, nezistili 2/3 (64,8%) žiadne poruchy v žlčových cestách a počet detí so žlčovými kameňmi bublina klesla 4,5 krát.

Vyvinuli sme a vydali Smernicu pre pacienta s Gilbertovým syndrómom, ktorý, ako dúfame, pomáha kolegom viesť týchto pacientov a pacienti môžu s týmto ochorením žiť pohodlne.

Znovu a znovu sa vraciam z práce pod váhu ľudského smútku.

A každý druhý prípad sa v tejto knihe pýta, takže hrozí, že sa stane nekonečným „pokračovaním romantiky“.

Koľko hluchý nepreniknuteľný ľahostajnosť, tento najhorší zdravotný hriech.

Nie je ľahostajný, ak nevie, bude sa snažiť zistiť, či nemôže, bude hľadať príležitosti a pomoc na konci.

A ľahostajný nie je naplnený, nebojácny, len prechádzaj, ignoruje a. rozbije osud človeka.

Predo mnou je inteligentný, inteligentný muž, 64 rokov. Zvláštnosťou je veľmi ďaleko od medicíny, filológa. Zdravý životný štýl, dobrý pocit. Pred dvoma mesiacmi, ako sneh na hlave, ho zasiahli správy o tom, že mal hepatitídu C a už v štádiu cirhózy pečene (skúmanej v súvislosti s blížiacou sa implantáciou zubu). A tu predo mnou sedia dvaja ľudia stredného veku (on a jeho žena) v stave šoku a zmätku. Snažím sa zistiť situáciu.

Je zrejmé, že hepatitída je dlhodobo chorá: pri zdravom životnom štýle vedie hepatitída C k cirhóze pečene nie skôr ako za 15-20 rokov. Skutočne to tak bolo už toľko rokov, že som nikdy predtým, ako sa vyvinula cirhóza, nemusel hľadať lekársku pomoc na zistenie hepatitídy C?

Ukazuje sa, že bol veľmi príťažlivý, navyše bol na dobrej klinike pred 7 rokmi o vysokom krvnom tlaku a bolesti srdca. Nakreslite mi podrobný, na 4 listy, výpis z tejto kliniky. Dlhý zoznam mnohých štúdií a ich výsledkov, diagnóza hlavných a súvisiacich, liečba, odporúčania, všetky česť na počesť. Čítal som veľmi starostlivo, bojovať cez blednutie čísel a mien testov: nemohli, nemohli, na vážnej klinike v roku 2008, neboli vyšetrené na vírusovú hepatitídu.

Na dvore 21. storočia sa teraz vykonáva takmer každá hospitalizácia. No, samozrejme, skúmal: test na hepatitídu B je negatívny a na hepatitídu C - pozitívny, čiernobiely, a tak je napísaný. V diagnóze - žiadny zvuk o zistenej hepatitíde C, pacient, jeho rodina - ani slovo. Odhalené a v poriadku. Koniec koncov, prišiel so srdcovými záležitosťami a zo svojho srdca sa liečil.

S trasúcimi sa rukami listujem extraktom: všetky testy naznačujú, že zatiaľ neexistuje cirhóza. A nebolo by to. Človek mal len venovať pozornosť výsledku analýzy, ktorá bola z nejakého dôvodu pridelená a vykonaná. Človek mal len povedať pacientovi o tom nájsť a odporučiť to. Miestny lekár, ktorému bol tento výňatok adresovaný, si ho musel len pozorne prečítať a zvýšiť alarm. Každý z nich by jednoducho splnil svoju zdravotnú povinnosť, nie právnu - vnútornú, a zmenil by ľudský osud.

Paleta nevyriešených otázok je nekonečná a objavuje sa viac a viac nových vecí.

Maftuna M. má teraz 16 rokov. A bolo to 6 rokov, keď ju sanitka priviedla do 5. detskej nemocnice s diagnózou "vírusovej hepatitídy" vo veľmi závažnom stave s výraznou žltačkou a obrazom zlyhania pečene.

Rýchlo sa ukázalo, že nehovorí o vírusovej hepatitíde a nepôjde. Príbuzní prezentujú extrakty z kliniky detského ústavu, kde sa dievča už niekoľkokrát položilo s diagnózou autoimunitnej hepatitídy.

Toto je stav, pri ktorom sa imunita človeka mení natoľko, že začína pohlcovať svoje vlastné orgány, v tomto prípade pečeň. Tradične sa táto choroba lieči hormonálnymi liekmi (prednizón atď.) A ak nie je možné tento oheň uhasiť, rýchlo vedie k cirhóze. Naše dievča sa podarilo splatiť činnosť procesu, ale keď sa snažila znížiť dávky hormónov zvyčajným spôsobom, oheň sa rozšíril novou silou. Ochorenie pokračovalo ako kontinuálna séria exacerbácií.

Ak chcete prekonať túto závislosť, je potrebné šperky umenie ošetrujúceho lekára. A dievča sa ukázalo ako remíza. Pôvodom z jednej z južných republík bývalého Sovietskeho zväzu, teraz bola cudzincom, ktorý nemal zdravotnú politiku Ruskej federácie. Nemohol byť hospitalizovaný v núdzi na krátky čas. Takže bola v 5. nemocnici.

V tejto beznádejnej situácii som vzala dievča pod pozorovanie. Ukázalo sa, že už niekoľko mesiacov, ktoré sa už dostali, boli natívne dievčatá liečené samotnými dávkami prednizónu. Situácia bola patová. Ale musela som nejako pomôcť.

A my sme začali túto dramatickú desaťročnú cestu. V tej dobe som už mal veľa skúseností s prekonávaním tejto hormonálnej závislosti, dokonca aj v pokročilejších prípadoch, a veľmi dúfal, že pomôže.

Počas prvej a pol až dvoch rokov sa nám podarilo prekonať minimálne udržiavacie dávky hormónov, bez toho, aby to spôsobilo zhoršenie a zhoršenie procesu. Ďalšie 2 roky prešli ticho a potom nastal čas na začatie zrenia. To je veľmi nebezpečný čas, a to najmä pre autoimunitné ochorenia. Na udržanie kontrolovaného procesu bolo potrebné vykonať určité zmeny v liečbe, najmä pridať ďalšie liečivo (azatioprín) a mierne zvýšiť dávku prednizolónu. Všetko prebehlo hladko. Dievča je už 11 rokov.

A zrazu dievčina babička volá: „Maftune je zlé: všetky žlté, je to vrstva, čo mám robiť?“

Prinesú ma na kliniku a vidím dieťa v stave blízkom tomu, v ktorom sa objavila pred piatimi rokmi v našej 5. nemocnici. S veľkými ťažkosťami zisťujeme, že už týždeň neužívala všetky lieky (berie ich na recepciu, ide na toaletu a spláchne ju do toalety).

Ako to, Maftuna? Viete, ako počítame každú štvrtinu pilulky. Viete, že všetko závisí od nich. Prečo ste to urobili? Prečo?

- Boh s vami, unavený z pocitu dobre, žiť bez žltačky?

- Nechcem ísť tuk a akné, a to všetko z hormónov.

Tentokrát sa prudký nárast ochorenia musel uhasiť dávkami hormónov, ktoré boli ešte väčšie ako tie, ktoré boli pôvodne. A „vysťahujte sa“ s nimi ešte dlhšie. A opäť sme takmer uspeli. Ale teraz, keď choroba ustúpila a dievča sa začalo cítiť dobre, hodila hormóny.

Tam boli už tri takéto epizódy, a každý z nás hodil späť a podnietil tvorbu cirhózy pečene.

Dnes je Maftuna 16 rokov. Má aktívnu dekompenzovanú cirhózu pečene so všetkými jej komplikáciami: ascites (akumulácia tekutiny v brušnej dutine), krvácanie z rozšírených žíl pažeráka (práve prepustené z chirurgického oddelenia, kde toto krvácanie bolo tentoraz zastavené).

Reč už môže ísť len o transplantácii pečene. Ale aj keď všetky prekážky na ceste k transplantácii môžu byť prekonané a samotná operácia ide dobre, potom musíte vziať hormóny na dlhú dobu a dokonca celú škálu liekov, aby nedošlo k odmietnutiu transplantovanej pečene. Takýto začarovaný kruh. Ale budeme sa snažiť.

Tento príbeh, najviac bolestivé, ale, bohužiaľ, nie je jediný, znovu a znovu nútený hľadať iné možnosti liečby autoimunitnej hepatitídy. Uskutočnili sme špeciálnu štúdiu o liečbe tohto ochorenia a jeho výsledkoch u detí, ktoré prešli klinikou 20 rokov.

Deti zvyčajne dostávali nesprávnu diagnózu vírusovej hepatitídy. Ukázalo sa však, že to je zvláštna výhoda, pretože nástup autoimunitnej hepatitídy zvyčajne prebieha pod zámienkou vírusovej hepatitídy.

Nedobrovoľne sme stáli pri jeho počiatkoch a výhoda včasnej diagnózy sa ukázala ako rozhodujúca pre výsledok ochorenia a dokonca aj pre voľbu liečby.

Ukázalo sa, že neskoršie rozpoznanie a začiatok liečby, dokonca aj pri správnej hormonálnej terapii, odsudzuje deti na rozvoj cirhózy pečene. Niekoľko z nich po 20 rokoch už viac nežilo.

Ak bolo možné včas stanoviť diagnózu, potom bola liečba ursodeoxycholovou kyselinou (UDCA, Ursosan) dostatočná. Liečba bola dlhá (3-5 rokov alebo viac), ale nemala vážne vedľajšie účinky a bola úspešná z hľadiska kvality života a prevencie cirhózy. Nič podobné tomu, čo sa stalo s Maftunou bez toho, aby sa to stalo.

Údaje sme opakovane publikovali a zdá sa nám, že sú dôležité tak pre lekárov, ako aj pre ich pacientov.

Nedávno sme na to dostali nedobrovoľné potvrdenie.

13-ročný chlapec Valery prišiel do Kurska so mnou z Kurska vo februári 2012. Sľubný športovec, futbalista, 5 krát týždenne - vyčerpávajúce cvičenie.

Ale aj on a jeho rodičia berú svoju športovú budúcnosť veľmi vážne as vysokými nádejami.

Silne fyzicky bolo dieťa choré trochu až do októbra 2011, keď klinické vyšetrenie odhalilo významný nárast pečeňových enzýmov - transamináz (ALT a AST) - najskôr 4-5-krát, potom 20-krát. Chlapec bol umiestnený v miestnej nemocnici v decembri 2012, kde počas vyšetrenia bez zistenia vírusovej hepatitídy kolegovia v súlade s našimi odporúčaniami okamžite vyšetrili pacienta na autoimunitné protilátky.

Lekári ich identifikovali a veľmi dobre diagnostikovali „pravdepodobnú autoimunitnú hepatitídu“, začali liečbu nie hormónmi, ale s prípravkami UDCA, ktoré brali do úvahy skorú diagnózu, a poslali chlapca ku mne. Na recepcii sa ukázalo, že 2 týždne pred vzostupom transaminázy chlapec začal brať elkar (pomerne „neškodný“ liek na zvýšenie chuti do jedla, svalovej hmoty atď.).

Ale vzal ho vo vysokých dávkach (až 5 alebo viac tabliet denne), ktoré sú skvelé aj pre dospelých. Okrem toho v nekontrolovaných množstvách vzala kyselinu askorbovú (vitamín C).

Potvrdila sa diagnóza autoimunitnej hepatitídy vyvolaná pravdepodobne poškodením pečene liečivom. Schválená liečba liekmi UDCA so zvyšujúcou sa dávkou.

Už v čase mojej inšpekcie sa aktivita tohto procesu začala znižovať a pokračovala v poklese počas 8 mesiacov, keď sa dosiahla úplná remisia (normalizácia enzýmov, vymiznutie autoprotilátok).

Na pozadí pokračujúcej liečby s UDHC sa chlapec cítil dobre, postupne sa obnovoval výcvik.

Na poslednej recepcii (október 2014, 3 roky od nástupu ochorenia) predo mnou bol vysoký teenager (vyrastal o 20 cm počas tejto doby) atletickej postavy, pokračoval v športovej kariére s plnou pohodu z pečene.

Z časti "Slovo opony"

Ako často človek chodí k lekárovi v strachu a beznádeji, nevidí cestu von, s týmto detským plačom „Bojím sa!“. A prvá vec je urobiť. presunúť osobu od okraja, ukázať, že existuje cesta von, že cesta nie je blízko, ale my sa tam dostaneme spolu.

Tieto slová nemožno zapísať do žiadnych odporúčaní, nemôžu byť predpísané ako recept. Tieto slová sú jedinečné pre každého konkrétneho pacienta. Nemôžu byť vypálené na disk a posúvané v podobných situáciách. To nebude fungovať.

Iba živá spoluvina. Len kúsok seba. A nenechajte sa zmiasť.

Nikdy sa nezníži hojenie prieskumov, tabuliek, analýz, robotov a internetu. Sú absolútne nevyhnutné, ale sú to len nástroje. Toto je dvojaká podstata medicíny: je to tak z vedy, ako aj z umenia, z mysle az srdca.

Je to ako dve krídla, ako dve ramená rockera. V opačnom prípade nesmiete vzlietať a neprinášajte plné vedrá.

Lhostejný nemôže byť lekár, to je nekompetentné. Môže byť lekárom, môže dokonca pracovať ako lekár, ale nemôže byť lekárom.

Hepatológ Ara Reyzis: Je veľmi desivé prijímať poďakovanie za smrť

Matka chorého dieťaťa - zraneného vtáka

- Nazývate sa ruský dom doktora a nepáči sa vám to. Prečo?

- Je to skvelý diagnostik, to je to, o čo som sa vždy usiloval v medicíne. Nie som však úplne spokojný s jeho spôsobom správania, ani s pacientmi, ani s kolegami. Neprijímam hrubosť v akejkoľvek forme. Z tohto hľadiska ma porovnanie s ním vôbec nevyrovná.

- Podarilo sa vám vždy vyhnúť sa tvrdým slovám, ľahostajnosti, prejavom cynizmu?

- Skôr môžem plakať. A zastaviť sa na plač pre pacienta alebo kolegu je vylúčené. Často mi hovoria, že počúvate túto matku, je hysterická. A vždy hovorím svojim študentom a kolegom: „Moja drahá, matka chorého dieťaťa je zranený vták. Nie je to na vás kričí, je to strach a bolesť, ktorá v nej kričí. “ Nemáme žiadne právo na to, aby sme im odpovedali na nohy. Je potrebné ľutovať. A uistite sa čo najviac.

- Boli prípady, keď ste museli vynaložiť veľa úsilia na upokojenie?

- Pred rokom som mal vážne poruchy s poklesmi tlaku, ktoré spôsobil pacient. Vykríkla, obviňovala, povedala, že je všade, ale ona jej nepomohla.

Vedľa nej bola očarujúca, zdravá dievčina šiestich mesiacov, ktorá už bola na niekoľkých klinikách, kde bola kvôli nekonečným sťažnostiam a naliehaniu svojej matky vyšetrená a znovu vyšetrená, až kým nebola biopsia, ktorá ma len triasla. Nebola nájdená žiadna patológia. A uvedomil som si, že tá vec je v mame. A toto už nie je zranený vták, ale veľká tragédia.

- Dokázal si niečo urobiť?

- Jemne som sa snažil presvedčiť, že matka potrebuje pomoc, a dokonca ani psychológa, ale psychiatra. Že to pomôže jej aj dieťaťu. Zdalo sa, že súhlasí a upokojuje sa. Ale cítil som, že to bolo sotva víťazstvo. Neskoré dieťa, ktoré ona, povedala, otmolila Matronushka a ktorá priniesla všetky jeho doslova šialené lásky. Tieto deti majú veľmi ťažký osud. A zaplatil som za túto konverzáciu vážnu hypertenznú krízu.

Každý druhý alebo tretí vstup do mojej kancelárie spravidla hovorí: „Ara Romanovna, bolo nám povedané, že si naša posledná nádej. A ak nie, potom nám nikto nepomôže. “

- Ťažko byť poslednou nádejou?

- Veľmi určite. Ale nie je žiadna cesta von, a ja hovorím, sadni si, pochopíme. Dúfam, že to pochopíme a všetko bude v poriadku.

- A čo sa deje vo vás?

- Zapne mozgový počítač a začne premýšľať. Pracovať Snažím sa vidieť a dať dohromady všetky údaje a ukazovatele, ich vzájomnú koreláciu. A nie sú tu žiadne maličkosti: malý detail môže vynechať jednu diagnózu a viesť k myšlienke týkajúcej sa druhej.

A som rád, že detský lekár. Deti - publikum je úplne úžasné. Je mi potešením sa s nimi vysporiadať. Moji rodičia mi priniesli štvorročného pacienta. Varovali, že nemá rád lekárov, kričí na recepcii a nedá sa s tým nič robiť. Zasadil som ho, aby som kreslil, ako zvyčajne robím. Ja sám hovorím so svojimi rodičmi.

A potom mu ponúkla, aby si ľahol, dotkol sa jej bruška, uistila sa, že "nemôžem robiť žiadne injekcie." Nechal sa vidieť. A potom odišli, pri dverách sa tento muž otočil a pevne sa držal svojej matke, povedal: „Neviem, ako robiť lekára, nerobím žiadne injekcie!“ Skoro som spadol zo stoličky. Viete si predstaviť, čo sa deje v tejto hlave? Ako bol nervózny? Ale ukázalo sa - márne: nemôže ani robiť injekcie! Je to škoda.

Lekár, ktorý sa obáva niekoho, už nie je lekár

- Napísali ste knihu "Undying Art of Healing" a všimli ste si, že ak má dieťa horúčku a nie je jasné, čo sa deje, potom by mal mať lekár v hlave celú učebnicu.

- A mal by byť! Keď som bol okresným lekárom, prvá vec, ktorú som urobil, keď som prišiel do svojho komunálneho bytu po dvadsiatich telefonátoch. A k absolútnej nelibosti susedov zavolala tým, ktorí ich dnes mali. Pretože som sa veľmi bála, že som niekde nič nevidel. Rokoval som s rodičmi, aby mi okamžite oznámili, či sa niečo pokazí. Koniec koncov, môže začať ako ORZ čokoľvek.

- Bolo to zvyčajné správanie lekára v tej dobe?

- Nie, samozrejme. Ale neviem nijako iným spôsobom. Rozhodol som sa stať sa lekárom vo vojne. Keď začala, mala som 7 rokov. Zažil som hlad a veľa vecí. Okolo bolo len rozprávanie o zranených, chorých, epidémii. A napísal som báseň v roku 1943:

Chcem byť lekárom
Chcem s ľuďmi zaobchádzať
A všetkým sovietskym ľuďom
Utrpenie zmierniť.

A snažím sa to urobiť dodnes. Takmer som nenašiel svojho starého otca-doktora, zomrel, keď som nebol ani štyria. Ale pre mňa bol dedko legendou o detstve. Žili sme na Pokrovke, 29, a na to som nemohol zabudnúť. Všetci povedali: "Ale váš starý otec zachránil môjho syna včas," "Ale váš starý otec sa staral o moju dcéru a nikdy nebral peniaze od susedov."

Dokonca povedali, ako kedysi mal môj starý otec veľmi ťažkého pacienta a jeho dedko nemohol prísť na to, obrátil sa na pomoc vtedajšej pediatrii, profesorovi Kisselovi. A on prišiel sledovať dieťa. A tento Kissel na štvrtom poschodí bol nesený na stoličke. V našom dome nebol výťah a už bol starý.

A pre mňa bolo toto správanie pôvodne považované za samozrejmosť.

- Ako ste prišli k profesii? Keď ste tvorili báseň, nemysleli ste si, že by som bol hepatológ, špecialista na infekčné choroby...

- Samozrejme, ale čo presne je detský lekár - áno. Od začiatku som sa chcela venovať deťom a chystala som sa vstúpiť na II. Lekársku fakultu pediatrov. Ale kvôli "zlému" priezvisku, som dostal medailu neskoro, a keď som prišiel s ňou, prijatie do ústavu už skončilo.

Išiel som do Peri Medical, mal som veľké šťastie a vyštudoval som lekársku fakultu, ale od tretieho ročníka na oddelení pediatrie, ktorá bola potom vedená Yu.F. Dombrovskaya, a bol v službe, a bol v kruhu.

„Slávny pediater, o ktorom sa zdalo, že celá Únia vie...“

- Áno, uznávaný pediater v ZSSR, úrady zaobchádzali láskavo. Ale bol to Stalin v sukni miestneho významu. Absolútna diktatúra, jej slovo nebolo prediskutované. Keď prišla na kliniku, položili pred ňu červený koberec a potom sa zvinul, som toho svedkom. Poznala pediatriu. Ale lekár, ktorý sa obáva niekoho, už nie je lekár. Doktorovanie je kreatívna vec.

Vyšiel som z tejto kliniky, keď som ovládol pediatriu, ale pochopil som, že autoritárstvo a medicína sú nezlučiteľné veci.

Boris Gustavovich Shirvindt

Rozhodla sa o hepatológii, keď už študovala v rezidencii vo všeobecnej pediatrii a dostala pozvanie od absolventskej školy Borisa Gustavovicha Shirvindta a toto bolo oddelenie detských infekcií.

- Považujete ho za svojho hlavného učiteľa - čo je tá najdôležitejšia vec, ktorú vám dal?

- Postoj k prípadu. Bol to najlepší príklad intelektuála. Nikto nevie, čo je to intelektuál. Dokonca ani slávny akademik Likhachev nedokázal definovať. Myslím si, že je to stav mysle, z ktorého vyplýva absolútna úcta k osobe. Pre všetkých. Potom je vedome vylúčená hrubosť. Môj učiteľ bol kvintesenciou intelektuála a nádherného lekára.

Ďalšia brilantná multilaterálna osoba, s ktorou som pracoval v 60. rokoch v Rusakovskej nemocnici - Valery Akopyan, vynikajúci pediatrický chirurg a hepatológ. Okolo neho sa vytvorila kreatívna skupina lekárov a práca v ňom sa stala pre mňa dobrým základom pre zvyšok môjho života.

Keď som začal, nebol ani ultrazvuk

- Začali ste, keď diagnóza bola jedna pre všetky - žltačka.

- Áno, bývala jediná diagnóza - Botkinova choroba a nemáte hepatitídu, ani B ani C. Dokonca aj meno môjho kandidáta je „Botkinova choroba“. Diagnózu dáme doslova na prsty. To nám prinieslo veľmi vážnu pozornosť klinickým detailom a vlastnostiam.

Áno, teraz sme dostali neuveriteľné diagnostické schopnosti. Používame ich široko a vďačne, ale nie sú na našom mieste. Neodstraňujú uzdravenie a ja by som rád, aby sa nikdy nezrušili.

- Aké diagnostické a liečebné nástroje neboli vo Vašom čase?

- Ultrazvuk nebol, bez ktorého sme teraz - nie je krokom. Nehovorím o MRI, fibroskane.

ALT a AST transaminázy sa práve objavili v hepatológii - začal som ich zavádzať. Vírusy hepatitídy neboli objavené. Prvá a hlavná revolúcia bola objavenie vírusov hepatitídy B, potom A, potom C, vytvorenie a globálne zavedenie vakcín proti hepatitíde B a A, čo znamenalo éru uznania týchto hepatitíd a boj proti nim.

Teraz zažívame druhú revolúciu. Je to neuveriteľný pokrok v liečbe vírusovej hepatitídy, najmä hepatitídy C: objav a zavedenie liekov s priamym antivírusovým účinkom. Bola som nezvyčajne šťastná: na jeden lekársky život sa historický prelom vedomostí objavil práve v oblasti, v ktorej som pracoval.

- Ako ste sa cítili ako výskumník? Nekonečné potešenie a pevné objavy - „wow“?

- Nebol som vonku. Bol som v procese celý čas, v tomto tíme. Preto bol obdiv, ale keď sa na tom podieľate, potom táto radosť nie je rezervovaná, ale potešenie z pýchy vo vede a našich rastúcich príležitostiach. Súčasne bolo potrebné preukázať potrebu objektívnej sérologickej a virologickej diagnostiky hepatitídy (podľa špeciálneho krvného testu). Táto myšlienka nebola zrejmá. A na viac ako päťtisíc pacientov som s dizertačnou prácou dokázal, že ak to neurobíme, potom v tretine prípadov sa mýlime a urobíme nesprávnu diagnózu.

- A ako ste urobili diagnózu?

- Po prvé, o epidemiológii. Predpokladajme, že pacient bol v lete v tábore, kde boli prípady hepatitídy. Vrátené žlté. Je to skôr hepatitída A, infekčná. A toto bolo v nemocnici a krv tam bola transfúzia, potom to bola pravdepodobne hepatitída B. A chcela som, aby všetky nemocnice podstúpili testy, ktoré sa robia teraz a bez ktorých dnes nemôžeme vôbec existovať.

- Teraz máme v krajine ťažkú ​​situáciu s hepatitídou?

- Áno a nie. Hepatitída C rastie dokonca a hepatitída B je dosť vážna, hoci jej kolosálne úspechy sú zrejmé. Hepatitída A tiež významne poklesla. V osemdesiatych rokoch som prišiel pracovať do 5. detskej nemocnice. A tam boli 4 kancelárie pre 70 lôžok, to znamená, že v tom istom čase ležalo takmer 300 detí s hepatitídou všetkých stupňov.

Vo svojej kancelárii (80. roky)

Prišiel som do práce a pri výťahu čakali 4 manažéri, na ktorých by som chcel ísť najprv poradiť. Potom jedna, druhá, tretia časť bola uzavretá... A teraz je tu veľmi malá akútna hepatitída, je to dôsledok toho, že od roku 1998 sme prešli na očkovanie proti hepatitíde B všetkých novorodencov. Myslím si, že hepatitída A bude stále vykazovať zuby, pretože sa neuskutočňuje žiadny zrozumiteľný štátny program.

Alebo ľutujem pacienta, alebo ľutujem sám seba

- Čo si myslíte o novej antivírusovej terapii hepatitídy, liek má cielený účinok na vírus, je to revolúcia?

- Vedel som o sofosbuvir a podobne ako drogy priame antivírusové akcie, informácie o nich bol vo svete spoločenstva hepatológov dlho pred ich oficiálny vzhľad na svete. Povedal som všetkým pacientom, v ktorých situácia s touto chorobou dovolila, povedal: „Chlapi, čakajúci režim. Nebudem žiť, budeš žiť.

Žili sme spolu! A s radosťou s nimi teraz zaobchádzame. Vítam túto metódu. Toto je nová éra v medicíne. Porovnateľné s antibiotikami, ktoré naraz priviedli liek na inú obežnú dráhu. Doteraz tieto vírusy spadajú pod tieto lieky, podobne ako tank, takmer 100% účinné.

"Ale drogy sú k dispozícii pre pár..."

- V tomto zaostávame ako krajina. Neodpustiteľné. WHO vzniesla otázku možnosti eliminácie vírusovej hepatitídy. Podľa môjho názoru už 194 alebo 196 krajín sveta už reagovalo a dohodlo sa, že do roku 2030 vypracuje programy na túto likvidáciu.

- A my sa na tom nezúčastňujeme. Mysleli sme si, že je to predčasné. Pretože drogy zahŕňajú veľké finančné investície. Naši pacienti sú stále liečení za svoje peniaze! S poistnou medicínou! Aj v iných krajinách sveta nie sú pokryté všetky. Naša otázka je však mimoriadne akútna. Máme menej ako 5% pacientov možno liečiť na úkor štátu, hlavne v Moskve a Moskve, ale v krajine je pokles v oceáne.

Foto: Efim Erichman

- Ako sa lekári dostanú z tejto situácie? Tam je registrovaná droga, ale veľmi drahé, asi milión rubľov na priebeh liečby. A tam sú indické a egyptské generiká sú desaťkrát lacnejšie, ale podľa zákona ich ruskí lekári nemôžu predpisovať.

- Lekár čelí hroznej voľbe. Pacient nie je vinný, mal by byť liečený a lieky nie sú dostupné: buď finančne alebo preto, že ešte nie sú zaregistrované v našej krajine, a lekár ich nemôže oficiálne predpisovať. A už na svedomí lekára, z ktorého postupuje. Náš štát nás dal medzi Scyllu a Charybdis. Alebo ľutujem pacienta, alebo ľutujem sám seba. Takéto otázky som riešil v prospech pacienta.

Považujem sa za oprávneného vymenovať rovnakého generika, pretože týmto sa celý svet úspešne lieči. A pacient nemá právo zbaviť ho možnosti zotaviť sa len preto, že žije v krajine, kde sa ešte nestretol s týmto problémom.

Je to desivé získať vďačnosť za smrť

- Vo vašej knihe je kapitola "Splinters in the heart". Ide o tie, ktoré ste nemohli zachrániť. Prečo práve triesky - bolieť?

- Dlho som si myslel, čo mám nazvať - ​​jazvy, jazvy. Nie. Jazva je stále nesprávna, hojí sa. A bolí to dodnes. Pamätám si všetky mená. Prvým bol Olezhka Ledovský, trojročný s dekompenzovanou cirhózou pečene.

Potom sme nemali nič. Konzervatívne som s ním zaobchádzal čo najlepšie. A Valery Hakobyan, v ktorej skupine som pracoval, vyvinul niekoľko nových operácií. A ponúkol svojim rodičom a prišli ku mne: „Ara Romanovna, bojíme sa, ako hovoríte, urobíme to isté.“ T A povedal som, že to bola šanca.

Operácia bola úspešná, ale chlapec nevyšiel z anestézie. Potom bol zavedený nový typ anestézie - neuroleptanalgézia, bola aplikovaná na jeden z prvých.

Moji rodičia neprišli so mnou so slovami „Čo ste urobili, verili sme vám,“ ale s týmto Ledovským stále žijem všetkých 60 rokov. Bez ohľadu na to, ako veľmi sa snažím presvedčiť, že nie som vinný, nerobím to.

- Asi nič hrozné nemôže byť...

- Hroznejšie je, že sa poďakujeme... za zosnulého. Mal som dievča, potom som bol dcérou niekoho zo španielskeho veľvyslanectva. Nevedel som to. Priniesli dievča do nemocnice Rusakovskaya s dekompenzáciou ťažkej cirhózy, v terminálnom štádiu v predvečer dlhých novembrových sviatkov. Neexistovala žiadna resuscitácia, títo pacienti sme viedli až do poslednej minúty. Celé prázdniny som bol blízko jej hodín, vo všeobecnosti zomrela.

O dva dni neskôr mi mama a otec priniesli ďakovný list od španielskeho veľvyslanectva. Pán je s vami, ako je to možné? Povedali: „Nechápete! Nemohli sme žiť s myšlienkou, že počas prázdnin nikto nebol. A videli sme, ako sme ju nenechali až do posledného dychu. “ V mojom lekárskom živote som sa nestaral o nič viac hrozné.

- Lekár vie, že čím viac viete, tým horšie spíte?

- Akonáhle som ešte stále neoficiálny, povedal staršiemu lekárovi, s ktorým sme spolupracovali: „Ako je pre vás ľahké byť v službe! Vieš toľko! “Ja som sa obávala povinnosti, zrazu som sa s niečím nedokázala vyrovnať. Bolo možné spať, ale nemohol som očakávať, že bude zavolaný. Odpovedala: "Ara Romanovna, tým viac viete, tým horšie je." Teraz jej veľmi dobre rozumiem.

- Bála si sa, keď si zachránil Dagestanského chlapca, ktorý zomrel z neznámych?

- Samozrejme. Mnohí poradcovia verili, že umiera na cirhózu pečene (mal príznaky odloženej hepatitídy B). Transplantácia pečene nebola v tom čase ešte diskutovaná, o výsledku neboli žiadne pochybnosti. Prosil ma, aby som išiel k dieťaťu jeho strýka z Bryanska. Požiadal som, aby som zhodnotil možnosť nažiť Dagestana a pochovať ho tam.

Vstúpil som do boxu a videl som umierajúce dieťa, ale nebol to obraz umieracieho pacienta. Zomierajú odlišne od rôznych chorôb. Po preskúmaní dieťaťa a preskúmaní histórie ochorenia som si uvedomil, že má ťažkú ​​aplastickú anémiu a umiera na ňu. To bolo veril, že ona bola výsledkom cirhózy, ale ja som nevidel presvedčivé údaje pre cirhózu.

Zavolal som hematologické oddelenie, popísal situáciu, požiadal, aby si chlapca. Kolegovia to vzali, hoci to bolo 30. decembra! Dieťa začalo dostávať liečbu z toho, čo umieral. Po 4 mesiacoch som ho znova zavolal. Bol nielen nažive, bol takmer v poriadku pečene, cielená liečba bola schopná obnoviť tvorbu krvi. Po nejakom čase bol prepustený.

A o dva roky neskôr ma niekto chytil pri vchode, bol som dokonca vystrašený. Bol to ten strýko toho chlapca. Povedal, že chlapec bol nažive, študoval a snažil sa mi dať tašku s nejakým balíčkom. Vždy sa jej snažím vyhnúť, ale musel som to vziať, pretože môj strýko trval na tom, že to urobil sám. Taška odhalila niekoľko druhov salámy a môj strýko bol riaditeľom továrne na klobásy v provinčnom meste.

Má zmysel získať čas v medicíne

- Na čo sa teraz zameriava vaša profesionálna pozornosť?

- Zaoberám sa hepatitídou nevysvetliteľného pôvodu. Dôvody ich príčiny sa ukázali ako obrovská rozmanitosť. V jednej dobe sme medzi 11 000 pacientmi, ktorí v priebehu 20 rokov prešli cez oddelenie hepatitídy, našli 600 pacientov s inými ochoreniami, ktoré sa vyskytli pod zámienkou vírusovej hepatitídy. To je, keď sú všetky príznaky hepatitídy, ale neexistujú žiadne vírusy. A nie je jasné, čo táto hepatitída spôsobuje. Môže to byť liečivá lézia pečene a Wilsonova choroba - Konovalov a mnoho ďalšieho.

- Bolo tam veľa tých, ktorí k vám prišli s hepatitídou, ale ukázalo sa, že to nebol on?

- Tak to je, hepatitída, spôsobená iba neznámym vírusom, ale niektorými inými dôvodmi. A to musí byť dôvod. Bolo tam viac ako sto ľudí, ktorým sa podarilo tento dôvod dokázať. A to môže priamo predurčiť osud dieťaťa.

Napríklad, rovnaké Wilson-Konovalov choroba (vrodené závažné porušenie výmeny medi). Predtým, než bola táto diagnóza bezvýhradná, pretože sme nemohli nič urobiť. Raz som si všimol rodinu v Rusakovskej nemocnici, kde štyri deti jeden po druhom odišli z cirhózy pečene. A dôvodom bola Wilsonova choroba - Konovalov.

Teraz objavili gén zodpovedný za to, a tam je liečba, kuprenil. A ak rozpoznám túto chorobu čoskoro a predpíšem túto liečbu, dieťa nebude mať cirhózu alebo vážne poškodenie mozgu.

Sformuloval som a priznal teóriu 3. výzvy. Viete, ako sa liek líši od divadla? V divadle, po treťom zvončeku, sa opona otvára a zatvára v medicíne.

A my, lekári, by sme mali konať na prvý hovor a nedovoliť tretí. A potom sme na správnom mieste.

Pred mnohými rokmi mi poslali chlapca z Výskumného ústavu detskej a detskej chirurgie Ministerstva zdravotníctva Ruskej federácie, ktorý už nemohol chodiť do školy a nevyšiel z postele. Genetici nechápali, čo sa deje, mal som podozrenie na Wilson-Konovalovovu chorobu. On podstúpil biopsiu pečene a napísal, že obraz nie je typický pre Wilsonovu chorobu, pretože neexistuje cirhóza. Samozrejme! Nechceli sme to dovoliť!

Gén ešte nebol v tom čase otvorený a dovolil som si riskovať, vymenoval som cuprill. Tretí deň sa chlapec dostal z postele, do týždňa chodil do školy, nedávno volal, teraz je absolventom Ústavu fyziky a technológie. Mozgy na mieste, pečeň na mieste. Keď mu bolo 18, už existovala možnosť genetického výskumu, moja diagnóza bola potvrdená genetikou.

- Ukazuje sa, že nebudete súčasťou svojich pacientov, zostanú vo vašom živote?

- S mnohými. Jedného dňa prišiel muž, napnutý, mladistvý. „Ahoj, čo ti vadí? - Nič vadí. - Čo si potom myslíš? - Chcela som ťa vidieť. Nepamätáš si ma? - Koľko ti bolo rokov, keď som s tebou zaobchádzal? - Tri roky. - Koľko máte rokov? - Päťdesiatšesť. A pamätám si vás. Mal som vrodenú portálovú hypertenziu, nebol si to ty, kto operoval, ale profesor Hakobyan, ale ty si ma ošetroval.

- Wow! Toto je, samozrejme, vzácny príbeh. A zvyčajne ako kontaktovať? Zavolajte fotografie, ktoré napíšete?

- Napríklad z Kišiňov chlapca, muža. Bol privedený do piatej nemocnice s ťažkou dekompenzovanou cirhózou. Dve hepatitídy B a delta. Už bol v Kišiňove a všetkých predstaviteľných klinikách v Rige, vo Vedeckom a výskumnom ústave pre pediatriu, bez zlepšenia. Bol s nami šesť mesiacov, podarilo sa nám to kompenzovať.

Vediem ho k tomuto dňu, teraz je mu 33 rokov, architekt. Je ženatý, pozvali na svadbu, poslali fotky. Tu sú jeho fotografie, ako ležal, potom sa odhlásil, potom prišiel ku mne každý rok a teraz si vezme svoju ženu z nemocnice. Uplynulo tridsať rokov! Jeho cirhóza je s ním, ale človek už v plnej miere žil 30 rokov. A dnes je už úspešná transplantácia. Preto v medicíne má zmysel získať čas.

Trojročný Andryusha so svojimi rodičmi pred prepustením z kliniky (vľavo). Andryusha so svojou ženou a synom (vpravo)

Lekár navrhol ochorenie pečene, ale vynechal vši

- Aký je podľa vás postoj k životu a smrti?

- Lekár je vždy na život proti smrti. Toto je jediný postoj, ktorý môže mať lekár. Začal som s tým a stále s tým žijem. Odolajte smrti tak, ako si môžete predstaviť. A získať čas, pretože každý deň môže byť život-meniace.

Vždy hovorím beznádejných pacientov: zomreli milióny diabetikov na svete a lekári nemohli robiť nič, kým nebol objavený inzulín. Bolo otvorené a milióny zostali žiť! Každý, kto žil s hepatitídou C na lieky s priamym antivírusovým účinkom, choďte s certifikátom, že sú vyliečení. A leukémia, a tisíce ďalších chorôb!

Dnes neliečime, ale zajtra určite vyliečime. Toto je hlavná zásada. Je dôležité si na neho pamätať, najmä ak ide o deti. Pediater nie je ten, kto lieči akútne respiračné infekcie.

- Doprajte ORZ nestačí. Pediater je ten, kto sa snaží vybudovať šťastný osud. Doslovne. Je to ako s kameňom v rozprávke, na ktorej je napísané: pôjdete doľava... pôjdete vpravo... Nie sme brilantní chirurgovia, ktorí opravili to, čo sa už stalo.

Sme pokojní pretekári, vyzvaní a povinní v pravý okamih presunúť prepínač a zabrániť pádu.

- Je to obrovská zodpovednosť.

- Obrovské. Desaťnásobne v porovnaní s dospelými. Musím sa báť, predvídať priebeh udalostí. A ak je to možné zabrániť im.

Nedávno na recepcii - mladý muž 24 rokov z Bieloruska, študujúci a pracujúci v Moskve. V metre sa to stalo zlým. Sanitka priviezla do nemocnice. Na prvý deň sa ukázalo, že má pokročilú cirhózu pečene. Nepije, nefajčí, vírusy hepatitídy B a C nie. Odkiaľ pochádza cirhóza?

Hovorí, že od veku 9 rokov sa zistil nárast pečene a periodický nárast ALT / AST, ale neboli žiadne sťažnosti a pediateri sa nepokúšali zistiť príčinu týchto javov. A tu je finále. Navrhol som Wilsonovu chorobu a prvé testy to potvrdili. Ak by to bolo urobené pred 15 rokmi a liečba by začala, chlapec by bol zdravý. To je osud, že osoba platí za to, že informovaný a nie ľahostajný lekár nestretol na svojej ceste v čase!

- Aký je podľa vás najhorší hriech lekára?

- ľahostajnosť, ľahostajnosť. Neviem nič horšie, je to len profesionálna nekompetentnosť. Táto osoba môže pracovať ako lekár, ale podľa definície nemôže byť lekárom.

Pretože lekár nie je špecialitou, ale stavom mysle a spôsobom života. Je to sľub daný pre život, ako mníšska tonsure.

A ľahostajný človek jednoducho nemôže byť povolený do medicíny. Ak len do laboratória, a potom... Mal som prípad, keď som urobil chybu v laboratóriu, nebol znovu skontrolovať výsledok. Dali falošne pozitívnu odpoveď na deväťročného chlapca s hepatitídou. A bol vychovaný babičkou, ktorá pochovala rodičov tohto dieťaťa.

Po tejto správe mala infarkt. Keď som sa zotavila, prišla za mnou, aby s dieťaťom zaobchádzala, a ja som znova skontroloval. Výsledok bol negatívny. A srdcový infarkt sa už stal. Sú to živí ľudia, často s veľmi ťažkým osudom!

- Prečo je vaša kniha nazvaná učebnicou o etike lekára? A aká je pre vás lekárova etika?

- Áno, mnohí kolegovia povedali, že je to učebnica lekárskej etiky, že by ste mali vziať potvrdenie o čítaní mojej knihy od tých, ktorí vstupujú do lekárskeho ústavu. Etika je vzťah medzi lekárom a pacientom a lekárom s kolegami. Zásada etiky je základná. Byť ľahostajný, rešpektovať každú osobu, najmä pacienta.

Duševný odpad lekára je veľmi účinný liek a nenahraditeľný. Aby som to všetko povedal, vyliala sa zo mňa, táto kniha.

80-90% chorôb a pacientov jednoducho vyžaduje ľudský vzťah. Ak je to psychosomatika, potom je primárne duševné postihnutie lekára. Veľmi nedávny príklad, teenager, vo veku 13 rokov, bol pozorovaný v mojom prípade hepatitídy. Nedávno som jazdil v autobuse, ktorý sa dostal do nehody. Tínedžer letel s polovičným autobusom, narazil na sklo vodiča, otras mozgu.

Moja matka ma zavolala a povedala, že sa dusil. Začal som sa ho opýtať, ako to ide, a uvedomil som si, že to bola neurotická reakcia. Niekto zažmurká, niekto uhryzne nechty, a tak sa vydýchne. A povedal som mu, že to nie je dusenie, nie je to nebezpečné, bude to prechádzať. Okrem toho sa bude konať dnes po našom rozhovore.

- Vy, rovnako ako Kashpirovsky, ste dali inštaláciu.

- Áno. Aj keď tu je vedľa toho, kto by sa aspoň rád spomenul. Mama nedávno zavolala a povedala, že „dusenie“ prešlo ten deň. A akonáhle k nemu prišla inteligentná žena, vyčerpaná, vyčerpaná a povedala klasický text, že som jej poslednou nádejou. Inak si položí ruky na seba. Vydavateľka veľkého vydavateľstva nemohla ísť len na služobnú cestu, dokonca ani jazdiť v doprave, a na toalete sa vo všeobecnosti upevňovali konštantné črevné „explózie“.

Ukázalo sa, že pred nástupom ochorenia zažila ťažký stres. Práve sme s ňou hovorili, povedala som jej: „Moja drahá, choroba nie je tam, kde bola stále hľadaná, je to v našej hlave. Máte IBS, syndróm dráždivého čreva, dnes veľmi "módnu" chorobu. Nie je to desivé, liečiteľné a čoskoro prejde. “

Napísal som pivonkovú tinktúru a požiadal o každodenné zlepšenie. O mesiac neskôr prišla znova a povedala jej, že všetko, čo šlo ten istý večer, si ho kúpila, ale ani nemala čas začať užívať tinktúru, ktorú teraz nosí ako talisman.

- Často si pacienti kladú ruky na seba?

- Sú v spojení s týmito a zábavnými prípadmi. Do mojej kancelárie prišla nejaká mladá blondínka. Zvyčajne povedala: „Ara Romanovna, ty si moja posledná nádej. Buď mi pomôžete, alebo na seba položím ruky. - Čo je s tebou, môj drahý? - Mám neznesiteľné svrbenie, ktoré ma trápi. Nemôžem spať ani pracovať. To boli všetci lekári, terapeut povedal, že sa to niekedy stáva s ochorením pečene.

Začal som sa rozhliadať okolo: škrabanie všade, krk a ramená roztrhané a nohy a brucho nie, to znamená, že to nebolo svrbenie pečene. Trifle, áno? Ale v medicíne nie sú žiadne maličkosti.

Zdvihnem nádherné vlasy a okamžite si uvedomím, že samovražda je zrušená. Voš! „Prehltnite ma! - Hovorím. - Žijeme! Najbližšia lekáreň je za rohom, liek na pedikulózu a žijeme ako pekní! “Bola v mládežníckom tábore, kde sa s tým ľudia často stretávajú. S takýmto problémom ma deti priviedli aj zo súkromnej materskej školy v Londýne.

Existujú dve slovesá v ruštine - pozrite sa a uvidíte. Ako by lekári nevideli? Pozreli a nevideli. Alebo nevyzeral? Teraz sa často nepozerajte na pacienta, len na testy.

Foto: Efim Erichman

Dar pre Ary Romanovnu

- Žiadny prípad, keď ste chceli opustiť profesiu?

- Nie. Čo nebolo, nebolo. Táto otázka sa jednoducho nedostala. Bolo by to ako mama odmietnuť. To je toľko moje. A moja jediná vec! Samozrejme, píšem aj básne, sú tam tri zväzky. Ale toto je hobby. Nemám Tsvetaeva, chápem to, a zbierky sú nazývané v lekárskom: "Pre vnútorné použitie." Tiež som spieval všetky svoje školské roky v známom Loktevo zbore. Vo vojne to bol pre nás taký odbyt, napoly hladný, letel som tam na krídlach! Vladimir Sergeevich Loktev bol svätý muž, moja prvá láska k mladistvým.

Vojna mi včas zabránila začať robiť hudbu. Súbežne s celým prvým rokom lekárskeho ústavu som študoval na Gnesinke ako dirigent. Je to však aj koníček. Vždy som sa smial, že by som spieval v zborovom oddelení bývania v dôchodku. Ale nebudem odísť do dôchodku. Akonáhle - tak skoro.

A medicína je moja. Čo by som chcel byť v živote. A nie z hľadiska kariérneho rastu. Bola mi ponúknutá hlava nášho oddelenia, ale toto nie je moje, neviem ako. Nemôžem pozdvihnúť svoj hlas, ťažko sila, nechcem a nepáči sa mi to. Zostávam vo svojom oddelení ako vedúci výskumník, a čo je najdôležitejšie, zostávam lekárom.

- Čo hovorila celá rodina, kým ste pracovali?

- Manžel vždy podporoval, chápal a toleroval moje zamestnanie. Až teraz som začal hovoriť, že nie je možné niesť takúto záťaž.

V našej mladosti sme sa dohodli, že každý by si navzájom povedal a neudržal proti sebe urážky. A stalo sa to v tretej osobe. Niečo sa medzi nami stalo, hádali sme sa a po chvíli som sa k nemu posadil: "Jeden človek ma veľmi zranil, povedal to a to." Pozrie sa na mňa: "Dobre, porozprávam sa s ním." No, potom je všetko v poriadku, myslím, že to znamená, že som hovoril.

Keď sa naša rodina obrátila na 55 rokov, cestovali sme s manželom z konzervatória. Čas je takmer o polnoci. Prázdne auto, oproti mladému páru. A počul som, že dievča povie chlapcovi: „Pozri, čo je krásny pár!“ Začal som otáčať hlavou o tom, kto to bol. Potom - aaaa, je to o nás. Vstávame, bežia k nám: „Ste manžel a manželka? Ako dlho? “Odpovedáme:„ 55 rokov. “ Chlapec zavrel oči, otočil hlavu a povedal: „Och, kurva!“ Toto je plagát, ktorý odvtedy visí v našom dome. Lepšie nedokázal vyjadriť svoj šok. V novembri minulého roka sme už mali 60 rokov.

Všetky tieto roky, manžel, deti a potom vnúčatá a pravnuci boli vždy mojou obľúbenou a najdôležitejšou. Neviem, či sa mi to podarilo, ale snažil som sa veľmi tvrdo, aby netrpeli kvôli mojej práci. Sú to moje šťastie a podpora.

- Bojíš sa vlastnej smrti?

- V tomto ohľade veľmi závidím skutočným veriacim, ktorí sú si istí, že za touto vlastnosťou je niečo. Bohužiaľ, nemôžem to v sebe spôsobiť, som čistá agnostika. To znamená, že človek, ktorý verí, že to nevieme a nikdy sa nedozvieme. Musí existovať nejaká vonkajšia sila. Myslím, že je nepoznateľná. Obávam sa, že to ľudstvo nikdy nepozná.

Preto som horšia. Rád by som veril. Vyrastali sme v absolútne ateistickej situácii a teraz je veľmi ťažké prejsť cez ňu, hlava to nedovoľuje. Snažil som sa. A určila si, že Boh je svedomie. A čím viac svedomia je v človeku, tým viac je v ňom Boh.

- A vo vašej lekárskej praxi boli nevysvetliteľné veci, ktoré by hovorili o prítomnosti tejto sily?

- Myslím, že nejaký zázrak má vysvetlenie. Ešte ho nepoznáme. Existujú zázraky vytvorené človekom. Akonáhle som zaobchádzal s hlavou veľkej banky. A v procese liečby to bolo takto: on je na starosti, a obsluha, to je ja, sú k nemu privedení. Ako naša komunikácia, situácia sa zmenila, najmä preto, že liečba bola úspešná.

A potom zrazu príde na polikliniku Semashko na Frunzenskaya, kde som potom dostal. Motorka je na najdemokratickejšom mieste, babička je v šatkách a on. Vstúpi do kancelárie: "Ara Romanovna, chcem ti dať darček." Vnútorne som sa zmenšil, teraz mi tento oligarcha dá niečo drahé, ako to vezmem.

A on hovorí: "Pravdepodobne máte pacientov, ktorí musia byť liečení, ale nemôžu platiť za liečbu?" A potom tam bol len interferón, nebolo to lacné. "Pošlite mi pacienta a zaplatím jednoročný kurz." Ukazuje sa, že medzi oligarchami sú chudí ľudia, uvedomil som si, že je to najlepší darček pre mňa.

A spomenul som si na dieťa jedného lekára z Orla. Mal vtedy 11 rokov. Teraz je otcom dvoch detí. A potom matka-chirurg v regionálnej nemocnici sám vynechal jeho zápal slepého čreva. On skončil v intenzívnej starostlivosti, tam nalial krv, v dôsledku hepatitídy C, a neexistuje žiadny spôsob, ako zaobchádzať s ňou. Ona potriasla všetky pereje pri hľadaní slobodnej liečby, ale môže zlomiť hlavu a nerobiť nič. Prišla so mnou k nemu a obaja sme volali v kancelárii. Z bezmocnosti.

V tom čase odišli. A po príchode bankára som našiel ich telefónne číslo v histórii prípadu a zavolal ich do Moskvy. Rodine odovzdal požadovanú sumu, dieťa bolo liečené rok, tvrdo, ale s plným úspechom. A tu je úplne zdravý. A nie je tam žiadna taká dovolenka, že by ma matka z Orelu nevolala. Všetky tieto roky.

- Čo ťa robí skoro detinskou radosťou?

- Samotná práca je medicínska, ťažká a náročná na dušu, ale aj odmeny. Som 85. rok. Takmer nikto nepracuje z mojej generácie. A ja pracujem, a keď sa mi podarí vážne pomôcť, potom je to najväčšia radosť.

Foto: Efim Erichman

- Je niečo, čo ste nemali čas na život?

- Keď protokoly šli - testy antivírusovej liečby, začal som ich brať na seba, pretože je to príležitosť zaobchádzať s niekým zadarmo. A to je mimo obyčajný príjem, veľké dodatočné zaťaženie. Zasmial som sa, povedal doktorom, že čoskoro by som dal do kancelárie detskú postieľku. Preniesla som dospelých na iných špecialistov, ale stále som si nechala deti pre seba.

Ľudia sa ma pýtajú: „Ara Romanovna, stále nemôžete osloviť všetkých?“ Tomu dobre rozumiem. Ale pokiaľ je to možné, chcem toľko objať. Snáď jediná vec, ktorú by som chcel požiadať od Boha, ak je: daj mi silu, príležitosť, aby som mohol pomôcť čo najdlhšie a nepotrebovať pomoc.

Ak by som chcel niečo v živote, okrem šťastia a pohody mojich príbuzných, len toto.

Niekedy nám bude chýbať úsilie
Ošetrovacia platňa sa drží za rameno,
A pýtajú sa nás: „Prečo ste prišli?“,
A ja odpoviem: "Bol som doktor."