Žltačka nie je ochorenie, ale patologický syndróm charakterizovaný akumuláciou bilirubínu v krvi (biliárny pigment). Táto látka je súčasťou žlče a spravidla sa tvorí v pečeni a slezine v dôsledku rozpadu červených krviniek (červených krviniek). So zvýšením koncentrácie bilirubínu sa koža a biele oči zožltnú. Žltkastosť je známkou zhoršenej funkčnosti pečene a žlčníka. Na identifikáciu príčiny jej vývoja je potrebná diferenciálna diagnóza žltačky.
V niektorých prípadoch žltý odtieň kože neindikuje patológiu. Niekedy žltačka vyplýva z dennej spotreby potravín, ktoré obsahujú karotén (mrkva, pomaranče, tekvice, atď). Takto sa objavuje falošná žltačka, ktorá nesúvisí s koncentráciou bilirubínu.
Pravá žltačka je dôsledkom rôznych chorôb. Na zistenie príčiny a stanovenie diagnózy je potrebné vyhodnotiť niekoľko faktorov. Je dôležité presne stanoviť diagnózu, aby sa zastavil patologický proces v tele.
Druhy žltačky
Ak má pacient zažltnutú kožu, vnútornú výstelku, biele oči, znamená to, že sa vyvíja žltačka. Pre presnú diagnózu je potrebné určiť jej typ, špecifickosť priebehu a možné komplikácie.
Lekári rozlišujú nasledujúce typy žltačky.
Hepatická (hemolytická)
Vo väčšine prípadov je toto ochorenie spôsobené genetickými faktormi a získanými (časté ochorenia, anémia). Preto je u novorodencov často diagnostikovaná patológia. Neléčené symptómy sú charakteristické pre hemolytickú žltačku, ale s včasnou detekciou a liečbou ochorenia má priaznivý klinický výsledok. Pravdepodobnosť exacerbácie ochorenia v detstve sa zvyšuje, predĺžená hypotermia len zhoršuje jeho priebeh.
Ak chýba príslušná terapia, žltačka sa stáva chronickou, má dlhý priebeh, často sa zhoršuje a je sprevádzaná všeobecnou otravou tela. Koža a sliznice nie sú zafarbené žlto, pečeň nie je zväčšená. Výsledkom biochémie je mierna akumulácia bilirubínu, ktorá je spojená s močom. Ak neexistuje žiadna pozitívna dynamika, potom žlčové kanály sú blokované tvrdými kameňmi a pečeň a slezina sú zväčšené.
Urobte tento test a zistite, či máte problémy s pečeňou.
Pečeň (parenchymálny)
Tento typ ochorenia je výsledkom hepatitídy A, infekcií, kontaktu s infikovanou osobou atď. Pre parenchymálnu žltačku je charakteristický komplikovaný priebeh a prechod na chronickú formu.
Koža získava žlto-načervenalý odtieň, svrbenie a zápal lymfatických uzlín, zväčšuje sa pečeň a slezina a zvyšuje sa tendencia k krvácaniu. Laboratórne štúdie preukázali zníženie zrážanlivosti krvi, redukciu žlčových kyselín.
Mechanické, subhepatické alebo obštrukčné
Vlastnosti a priebeh ochorenia sú spôsobené dôvodmi, ktoré ho vyvolali. Patogénne faktory: prudký úbytok hmotnosti, operácia žlčových ciest, chronická urtikária.
Koža a biele oči sa žltnú a biochémia ukazuje nestabilný výsledok. Ak ochorenie vzniklo ako dôsledok novotvaru na pečeni alebo orgánoch žlčového systému, potom pacient systematicky pociťuje ostrú bolesť na pravej strane pod rebrami. Dochádza k nárastu žlčníka, ktorý sa dá cítiť ručne.
Faktory žltačky
Choroba sa môže vyskytnúť z rôznych dôvodov, je dôležité určiť typ patológie, aby ste si vybrali taktiku liečby.
Vývojové faktory žltačky:
- Hemolytická žltačka sa vyskytuje ako dôsledok intenzívneho rozpadu červených krviniek, v dôsledku čoho sa zvyšuje hladina bilirubínu, ktorú pečeň nemá čas neutralizovať. Takýto stav spravidla vzniká z chorôb, ktoré nie sú infekčného pôvodu. Hemolytické patológie sa vyskytujú na pozadí autoimunitných ochorení, intenzívnych hematómov, infarktu, zápalu vnútornej sliznice srdca, megaloblastickej anémie (malígnej anémie).
- Parenchymálna žltačka sa prejavuje ako dôsledok poškodenia pečeňových buniek. Hepatitída vírusového pôvodu, cirhóza, Filatovova choroba, hepatocelulárny karcinóm (rakovina pečene), chronická forma agresívnej hepatitídy vyvolávajú patologický proces. Okrem toho sa tento stav môže vyskytnúť v dôsledku lézií žlčových žliaz (pečene) s alkoholickými nápojmi alebo toxickými látkami.
- Mechanická žltačka sa prejavuje počas obštrukcie (plné alebo čiastočné) žlčových ciest. V dôsledku toho je narušený proces eliminácie viazaného bilirubínu. Faktory vzniku obštrukčnej žltačky: zápal žlčníka s chronickým priebehom, kamene alebo nádor žlčových ciest, helmintiáza (infekcia červov), žlčová atrézia (patológia, pri ktorej sú žlčové cesty nepriechodné alebo neprítomné od narodenia).
V prípade ikterusu je potrebné navštíviť lekára, ktorý diagnostikuje a identifikuje skutočnú príčinu patológie.
Výrazné príznaky žltačky
Klinický obraz rôznych typov žltačky je odlišný, iba kvalifikovaný odborník ich dokáže rozlíšiť.
Ďalej bude prezentovaná diferenciálna diagnostika žltačky v tabuľke:
Rozlišujú sa tieto poddruhy hemolytickej žltačky:
- Korpuskulárnej.
- Ekstrakorpuskulyarnaya.
- Diferenciálna diagnostika žltačky typu 3.
Korpuskulárna žltačka má chronický priebeh, ktorý sa prejavuje horúčkou, stmavnutím moču, anémiou.
Extracorpuskulárny typ hemolytickej žltačky sa vyskytuje v dôsledku krvnej transfúzie (krvná transfúzia) nekompatibilnej krvnej skupiny, infekcií, toxickej otravy.
Žltačka typu 3 sa vyskytuje ako výsledok vnútorného krvácania, infarktu vnútorných orgánov, otravy krvi, infekcií, poranení. Potom sa objaví žltačka v dôsledku zničenia červených krviniek, hematómov alebo ruptúr.
Parenchymálna žltačka je sprevádzaná horúčkou, všeobecnou otravou, bolesťou vpravo pod rebrami, poruchami trávenia, nedostatkom chuti do jedla, žltačkou.
Žltačka sa prejavuje na pozadí infekčnej mononukleózy, ktorá sa prejavuje hepatomegáliou, bolesťou hlavy, slabosťou, horúčkou.
Žltá zimnica je sprevádzaná opuchom očných viečok, tváre, rýchlym srdcovým tepom, nevoľnosťou, erupciou zvratkov, hypotenziou, krvácaním kože a slizníc.
Leptospiróza (infekcia vyvolaná baktériami leptospira) sa prejavuje žltačkou, horúčkou, nekrózou teliat a iných svalov, bolesťou v dolných končatinách pri náhlom pohybe.
- začervenanie kože tváre a trupu;
- malá vyrážka;
- tmavo ružový jazyk;
- horúčka;
- poškodenie kĺbov;
- mesadenitída (zápal lymfatických uzlín v peritoneu);
- všeobecná otrava.
Podobné príznaky sa pozorovali pri yersinióze (črevná infekcia), žltačka sa vyskytuje len v závažnom prípade.
S obštrukčnou žltačkou, je konštantná telesná teplota 38-39 °, bolesť v pečeni, ktorá dáva na rameno alebo rameno, nevoľnosť, erupcia zvratkov. Okrem toho sa choroba prejavuje svrbením na koži, zväčšením veľkosti žlčníka a stmavnutím moču.
Markery žltačky
Lekári identifikujú 3 typy indikátorov žltačky, s ktorými môžete identifikovať príslušnosť patológie k jednej alebo inej skupine:
- Marekol cholestáza (stagnácia žlče v pečeni) - kyselina cholová, asociovaný bilirubín, cholesterol, alkalická fosfatáza, gama-glutamyltranspeptidáza (GGTP), lipoproteín s nízkou hustotou, 5-nukleotidáza.
- Ukazovatele syndrómu cytolýzy - pomer medzi ALAT a AST indikuje poškodenie pečeňových buniek.
- Na stanovenie syntetizačnej schopnosti pečene sa uskutočňujú markery zvýšenej aktivity mesenchyme-tymol-veronálneho testu.
Ak chcete pochopiť špecifiká vykonávania diagnostiky, musíte podrobnejšie študovať niektoré značky:
- ALAT a AST sú vo vnútornom prostredí buniek a mitochondrií, normálne je ich aktivita nízka. Ale so zničením pečeňového tkaniva sa ich koncentrácia zvyšuje. To indikuje zápal a poškodenie žlčových žliaz.
- Alkalická fosfatáza sa nachádza vo všetkých orgánoch, je zapojená do reakcií metabolizmu kyseliny fosforečnej. Ukazuje najvyššiu aktivitu v pečeni, takže zvýšenie množstva tohto enzýmu indikuje cholestázu a obštrukčnú žltačku. Aj pomocou tohto markera je možné určiť cirhózu.
- Zvýšenie koncentrácie GGTP indikuje ochorenia spojené s poruchami funkčnosti pečene. Množstvo enzýmu sa zvyšuje s obštrukciou žlčových ciest, takže sa môže objaviť žltačka na pozadí poškodenia pečene alebo žlčníka a kanálikov.
- 5-nukleotidáza sa zvyšuje s cholestázou akejkoľvek lokalizácie. Tento indikátor vám umožňuje identifikovať hepatitídu B, CAB (sekundárnu biliárnu cirhózu).
Po preskúmaní týchto markerov bude pacient schopný urobiť diferenciálnu diagnózu žltačky.
Laboratórne testy
Diferenciálna diagnóza žltačky vám umožňuje identifikovať presnú príčinu ochorenia a určiť základné princípy liečby. Dôležité pri diagnostike laboratórneho výskumu.
V hemolytickej žltačke nie sú hlavné funkcie pečene výrazne zhoršené a stav pacienta je uspokojivý. Na identifikáciu ochorenia by ste mali absolvovať nasledujúce testy:
- Klinická analýza krvi. Keď ochorenie zvyšuje koncentráciu retikulocytov (mladé červené krvinky), telo reaguje na masívnu deštrukciu krvných buniek.
- Krvná biochémia. Označuje zvýšenie koncentrácie viazaného bilirubínu v krvi. Aktivita nenaviazaného pigmentu závisí od schopnosti pečeňových buniek tvoriť viazaný bilirubín.
- Test moču S hemolytickou žltačkou sa zvyšuje množstvo urobilín stercobilinu. V tomto prípade nie je v moči žiadny bilirubín, pretože viazaný pigment nie je schopný prejsť cez renálny filter.
- Vyšetrenie výkalov. Záleží len na farebnej stolici. V hemolytickej žltačke sú výkaly tmavé kvôli zvýšeniu koncentrácie stercobilínu.
Na zistenie obštrukčnej žltačky vykonajte nasledujúce štúdie:
- Krvná biochémia ukazuje zvýšenie viazaného bilirubínu, AST a ALAT (za predpokladu, že nie sú žiadne poruchy syntetickej práce pečene). Okrem toho by sa mali kontrolovať cholestázové ukazovatele.
- Test moču Diagnostický postup umožňuje stanoviť súvisiaci bilirubín v moči. V tomto prípade moč stmavne.
- Analýza výkalov. Pri tomto type žltačky dochádza k zmenšeniu výkalov v dôsledku zníženia počtu alebo neprítomnosti stercobilinu.
Na identifikáciu žltačky parenchýmu predpíšte nasledujúce testy:
- Klinická analýza krvi. Táto diagnostická metóda umožňuje identifikovať hepatitídu.
- Krvná biochémia. Táto štúdia poukazuje na zvýšenie hodnôt thymol veronálneho testu a poruchy funkcie proteín-syntetickej funkcie pečene. To zvyšuje koncentráciu bilirubínu, ALAT a AST.
- Štúdium moču. Moč tmavne, zvyšuje hladinu bilirubínu, urobilínu.
- Analýza výkalov. Vylučovanie sa mení v dôsledku zníženia hladiny stercobilinu.
Laboratórne testy môžu presne určiť typ žltačky.
Prístrojová diagnostika
Diagnostika pomocou mechanických zariadení je tiež veľmi účinná, aj keď sa používa menej často:
- Ultrazvuk môže detegovať kamene v žlčových kanáloch, zväčšenie pečene, poruchy funkcie pankreasu, difúzne a fokálne zmeny pečene.
- Celoživotné odbery fragmentov živého tkaniva pečene (biopsia). Pomocou štúdie možno zistiť cirhózu, aj keď nie sú prítomné primárne symptómy.
- CT sa používa na stanovenie dilatovaných intrahepatických a extrahepatických kanálov a všeobecnej úrovne obštrukcie.
- Pomocou laparoskopického vyšetrenia vyhodnoťte charakter obštrukcie žlčových ciest.
- ERCP (endoskopická retrográdna cholangiopancreatografia) sa používa na posúdenie stupňa expanzie spoločného žlčovodu a identifikáciu príčiny obštrukcie.
- Perkutánna cholangiografia sa označuje ako najnebezpečnejšia výskumná metóda, pretože počas nej existuje riziko prenikania žlče do brušnej dutiny, čo ohrozuje zápal. Táto metóda sa používa na detekciu zhoršeného výstupu žlče a získanie rôntgenového obrazu žlčového kanála.
Laboratórne a inštrumentálne štúdie sa používajú na získanie vysoko presného obrazu ochorenia.
Bude teda trvať dlho, kým sa vykoná komplexná diagnostika žltačky. Pre každého pacienta si bude môcť vybrať najvhodnejší výskumný postup len lekár. Často je pred diagnostikovaním pacienta vyšetrený hematológom, špecialistom na infekčné ochorenia a všeobecným lekárom. Aby bola liečba účinná, je potrebné identifikovať príčinu ochorenia.
Diagnóza žltačky
V modernom svete je ľudstvo neustále konfrontované s rôznymi chorobami a ak nie sú liečení, potom môžete pociťovať vývoj všetkých druhov komplikácií, ktoré nepriaznivo ovplyvnia zdravie, spôsobia nepríjemné pocity v každodennom živote.
Jedným z najťažších ochorení, ktoré často obťažujú ľudí, je žltačka. Pozrime sa bližšie na príčiny, ich príznaky, diagnózu a ďalšie dôležité body.
Príčiny žltačky
Zvyčajne sa negatívne príznaky začínajú vyvíjať v prípade zvýšeného bilirubínu v ľudskej krvi, ktorý je takýmto ukazovateľom prekročený ako 20-30 μmol / l. Všimnite si, že príčiny ochorenia sú rozdelené do troch skupín. Hlavné rizikové faktory, ktoré vedú k výskytu hemolytických (suprahepatických) žltačiek, sú:
- Účinok toxínov na červené krvinky (t.j. krvné bunky). Tieto toxíny v skutočnosti vedú k tomu, že červené krvinky sú zničené.
- Otrava v dôsledku expozície hemolytickým jedom.
- Hemolytická anémia (akýkoľvek druh).
Medzi hlavné príčiny vzniku subhepatickej (mechanickej) žltačky patria:
- Akékoľvek faktory, ktoré spustili porušenie odtoku žlče. Môže to byť napríklad zápalový proces, ku ktorému dochádza v kanáloch.
- Adhézie vytvorené v žlčových cestách.
- Prítomnosť cyst alebo nádorov pankreasu, pretože prispievajú k porušeniu odtoku žlče.
Aj medzi rizikovými faktormi sa odlišuje vplyv parazitov, čo viedlo k zablokovaniu žlčových ciest. Môže sa vyvinúť viac subhepatickej žltačky v dôsledku toho, že kamene blokujú žlčové cesty (to sa deje s JCB, to znamená s ochorením žlčových kameňov).
Prečo sa objavujú pečeňové (parenchymálne) žltačky? Diagnóza tohto typu ochorenia uvádza, že hlavnými rizikovými faktormi pre tieto ochorenia sú:
- hepatitídy spôsobenej toxikózou, otravou;
- rakovinu pečene;
- cirhóza pečene;
- rôzne nádory;
- hepatitída, rozvoj na pozadí užívania drog;
- lézie vitálneho orgánu - pečeňové vírusy (tj choroba - hepatitída E, A, B, C, ako aj delta).
Diferenciálna diagnóza žltačky je dôležitou zložkou, na základe ktorej lekár predpíše túto alebo individuálnu liečbu pre pacienta.
Skôr než sa porozprávame o diagnóze, pozrime sa bližšie na žltačku.
Všeobecné informácie
Žltačka nie je choroba. Je to komplex pozostávajúci z patologických príznakov, ktoré priamo súvisia so skutočnosťou, že metabolizmus pigmentu je narušený a pečeň nemôže plne vykonávať svoje funkcie. Najdôležitejším faktorom, ktorý prispieva k vzniku žltačky, je nadmerné množstvo bilirubínového pigmentu vstupujúceho do krvi. Jeho tvorba pochádza z odpadového hemoglobínu obsiahnutého v krvi.
Takýto hemoglobín už nie je schopný vykonávať svoje základné funkcie. Čo bude ďalej? Železný ión je oddelený od hemoglobínu. Potom znova aplikoval. Bilirubín, ktorý je stále ešte nie je toxický, sa získava z hemoglobínu, po ktorom sa kombinuje s kyselinou glukurónovou. Je to táto kyselina pomáha neutralizovať bilirubín.
Pamätajte si, že včasná diagnóza je veľmi dôležitá. Lekár by mal vedieť, aké metódy použiť na vykonanie správnej diagnózy, predpísať správnu liečbu žltačky.
Bilirubín, ktorý nie je spojený s kyselinou, má dva názvy:
- Prvý je nepriamy. Vďaka nemu sa získa nepriama chemická reakcia, ktorá sa vyskytuje s reagenciami.
- Druhý je voľný (neviazaný). Je dosť toxický, nemôže sa rozpúšťať vo vode. Dobre sa viaže aj na ľudské tuky, proteíny. Z tohto dôvodu sa tkanivo a funkcia akumulovať.
Keď v hepatocytoch (pečeňových bunkách) dochádza k naviazaniu bilirubínu na kyselinu glukurónovú, začína sa stať:
- priamo (reagujú priamo s činidlami), ako aj
- príbuzný.
Výsledný bilirubín nie je toxický, môže byť rozpustený vo vode. Po preniknutí do čreva človeka maľuje výkaly, to znamená, stáva sa sterkobilinom. Potom sa zmení na urobilín (postupne vstrebáva do ľudskej krvi, vylučuje sa obličkami, mení farbu moču).
Žltačka Vlastnosti
V zložitých formách ochorenia sa vývoj symptómov začína bezprostredne po infikovaní osoby. Pri miernejších formách ochorenia sa prvé príznaky môžu objaviť až po 14-30 dňoch. Existujú aj prípady, keď sa sami prihlásia o niekoľko mesiacov alebo dokonca šesť mesiacov po tom, čo sa infekcia spojila. Počas tohto obdobia, ako už bolo povedané, to môže byť od dvoch týždňov do 6 mesiacov, vírus sa rýchlo množí, ako aj jeho adaptácia na ľudské telo. Potom sa táto žltačka postupne prejavuje.
Spočiatku môže byť podozrenie, že bežná nádcha začala, pretože telesná teplota začína stúpať, bolesti hlavy, slabosť a bolesti. Mimochodom, hepatitída A zvyčajne začína týmto spôsobom.Ak hovoríme o prejavy iných hepatitídy, povedzme, B, C, potom sa cíti bolesť v kĺboch, vyrážka sa objaví na koži a telesná teplota tiež stúpa.
Pamätajte si, že včasná reakcia na podozrivé príznaky a návšteva u lekára vám umožní rýchlo diagnostikovať, použiť potrebné metódy na dosiahnutie tohto cieľa a začať správnu liečbu predpísanú špecialistom. Po niekoľkých dňoch, po objavení sa prvých príznakov choroby, v prítomnosti akejkoľvek hepatitídy osoba odmietne jesť jedlo, pretože jeho chuť k jedlu je podstatne horšia.
Okrem toho sa pacient bude sťažovať na záchvaty zvracania, nevoľnosť, bolesť v hypochondriu na pravej strane. Hepatitída D, C, B, ktorá má chronickú formu, je veľmi život ohrozujúca.
Spôsoby prenosu žltačky
Ak sa počas diagnózy ukáže, že sa choroba objavila na pozadí vírusu alebo infekcie a zdá sa, že je prítomná hepatitída, táto osoba môže byť nebezpečná pre iných ľudí.
Hepatitída C sa prenáša pohlavným stykom, ako aj parenterálne. Prenos hepatitídy B prebieha cez krv. Často sa to robí z mama dieťaťa počas krvnej transfúzie. Nie je vylúčené získanie infekcie po sexuálnom kontakte.
Vírusová hepatitída A môže infikovať osobu v dôsledku požitia kontaminovanej vody alebo akýchkoľvek potravinových položiek, ku ktorým je infekcia pripojená. Ak ochorenie, ako je žltačka, vznikla v dôsledku narušenia fyziologických procesov, nepredstavuje hrozbu pre ľudí v okolí pacienta, pretože nie je nákazlivá. Mimochodom, po tejto forme ochorenia nie sú žiadne komplikácie. Diagnóza hrá dôležitú úlohu v priebehu akéhokoľvek ochorenia, preto neodkladajte ochorenie, odporúča sa uchádzať sa čo najskôr o pomoc lekára.
Hlavné vlastnosti
Teraz uvádzame hlavné príznaky, ktoré alarmujú pacientov. Umožňujú identifikovať jeden alebo iný typ ochorenia. Pri diagnostike lekár najprv odhalí také príznaky, ako je zožltnutie kože, albumínová membrána očí a sliznice.
Ak má pacient hemolytickú žltačku - koža sa stane žltkasto-citrónovou. Okrem toho bude bledosť kože.
Pri diagnóze hepatálnej (parenchymálnej) žltačky sa zmeny farby kože menia na oranžovo-žltú. Ak diagnóza odhalí mechanický typ ochorenia, koža získava špecifickú farbu, ktorá sa podobá farbe olív. Postupne zhnedne. Mimochodom, ak má pacient obštrukčnú žltačku alebo obštrukčnú žltačku, môže sa sťažovať na:
- Vzhľad spiderových žíl kvôli zhoršenej zrážanlivosti krvi, poškodeniu vitálneho orgánu - pečene.
- Bolesť v boku na pravej strane.
- Horúčkovitý stav.
- Zvýšenie veľkosti sleziny, ak existuje hemolytický typ.
- Svrbenie kože (najčastejšie sa prejavuje jasnejšie v priebehu subhepatického typu ochorenia).
- Zafarbenie moču, výkalov.
- Zväčšená pečeň.
diagnostika
Každý dobrý lekár môže urobiť presnú diagnózu pacienta: "Žltačka" v prítomnosti zožltnutia kože. Stojí však za zmienku, že dôležitú úlohu zohráva samotný faktor, ktorý vyvolal vývoj choroby. Koniec koncov, bude potrebné ho odstrániť, aby sa predišlo negatívnym dôsledkom pre pacienta. Preto sú povinnými diagnostickými metódami analýza moču, kompletný krvný obraz, stanovenie hladiny bilirubínu v moči av krvi.
Ak chcete predstihnúť, či existujú nejaké abnormality najdôležitejších pečeňových enzýmov, mali by ste absolvovať biochemický krvný test. To tiež pomôže dozvedieť sa o úrovni cholesterolu, prítomnosť bielkovín. Nasledujúce diagnostické metódy, ktoré lekár predpíše, sú analýza stolice, darovanie krvi na stanovenie protilátok v krvi na vírusovú hepatitídu, iné infekcie všetkého druhu.
Ak vezmeme do úvahy laboratórne diagnostické metódy, pomocou ktorých môže lekár diagnostikovať pacienta: „Žltačka“, medzi ne patrí MRI, počítačová tomografia, ultrazvuková diagnostika žlčových ciest, pečeň, ak je to potrebné, ultrazvuk sleziny. Okrem toho môže byť potrebný rádionuklidový sken pečene a duodenálneho ozvučenia.
Pozri nižšie. Tu je tabuľka pre vašu pozornosť. Odhaľuje všetky podrobnosti o tom, čo je diferenciálna diagnóza žltačky. Odporúčame vám, aby ste sa s ním podrobne zoznámili. Všetky informácie, ktoré tabuľka obsahuje, vám pomôžu poznať špecifické príznaky charakteristické pre jednu alebo inú formu žltačky, metódy špeciálnej diagnostiky potrebné pre každý typ žltačky a ďalšie dôležité body.
Preventívne opatrenia
Pre prevenciu sa najprv odporúča sledovať čistotu všetkých výrobkov, z ktorých pripravujete jedlo. Dôkladne umyte všetky druhy ovocia, zeleniny. Okrem toho je zakázané piť vodu bez varu. Potraviny by mali byť spracované tepelnými prostriedkami tak, aby neboli choré, nepodliehali diagnóze ochorenia, nikdy nemali nos na nos s takýmto ochorením.
Nepoužívajte jeden holiaci strojček pre dvoch, čistite si zuby štetcom niekoho iného, nehádžte sa s vlastnými zariadeniami bez toho, aby ste ich spracovali špeciálnymi prostriedkami. Ďalším dôležitým pravidlom je čisté ruky. Odporúča sa umývať častejšie. Metódy prevencie v 21. storočí zahŕňajú očkovanie.
Pamätajte si, že čím skôr vyhľadáte pomoc špecialistu, tým skôr začne diagnóza, menovanie individuálnej terapie. Nevykonávajte samoliečbu! Náš lekár čaká na vaše otázky. Skryť svoje problémy, riešiť ich s našou pomocou!
3. Terapeutický a diagnostický algoritmus obštrukčnej žltačky.
Diagnóza obštrukčnej žltačky predstavuje pre lekárov dve úlohy:
1 - potvrdiť obštrukčnú povahu žltačky;
2 - určiť bezprostrednú príčinu porušenia priechodnosti žlčových ciest a stanoviť jej úroveň.
Na tento účel bolo navrhnuté použitie arzenálu inštrumentálnych diagnostických metód v súlade s vyvinutým terapeutickým a diagnostickým algoritmom.
Po vykonaní ultrazvuku a určovaní typu hypertenzie žlče a úrovne bloku žlčníka sa určí ďalšia taktika.
S Itipe (distálny choledoch blok), FGDs sú zobrazené s bcdc, ERPHG vyšetrenia, a ak je to potrebné, EPST s litotripsiou s veľkými veľkosťami súčtu a litoextrakciou.
V prípadoch biliárnej hypertenzie II a III sa uskutočňujú transkutánne minimálne invazívne zákroky pod kontrolou ultrazvuku, ako je CCPD. Umožňuje vyrovnávanie biliárnej hypertenzie a antegrádová cholangiografia vykonaná po 2-3 dňoch poskytuje informácie o povahe prekážky a určuje ďalšiu chirurgickú taktiku.
Na získanie holistického pohľadu na žlčové cesty nad a pod miestom prekážky sa uskutočňuje kombinovaná štúdia retro- a antegrádneho kontrastu, ktorá umožňuje určiť možnosť a charakter chirurgického zákroku.
4. Konzervatívna liečba obštrukčného syndrómu žltačky.
Mechanická žltačka - výrazná endotoxikóza, preto všetky terapeutické a diagnostické činnosti od prvého dňa pobytu pacienta v nemocnici sú vykonávané na pozadí komplexnej konzervatívnej terapie zameranej hlavne na prevenciu zlyhania pečene a obličiek.
Na pozadí stravy (tabuľka 5a), obohatenej o sacharidové a proteínové potraviny, sa uskutočňuje masívna infúzna terapia. Posledne uvedené zahŕňajú kryštaloidné roztoky s nízkou molekulovou hmotnosťou (roztok glukózy s inzulínom, Ringerov roztok, fyziologický roztok), prípravky hydroxyetylškrobu (refortan, stabizol), detoxikačné činidlá (hemodez, polydez), lieky, ktoré zlepšujú reológiu krvi (reopolyglucín), proteínové drogy, krvné prípravky.
Hepatoprotektory (syrepar, Essentiale).
Aminokyseliny (kyselina glutámová, metionín).
Antihistaminiká. (suprastin, tavegil, difenhydramín).
Steroidné hormóny: prednizón 60-120 mg / deň, v závažných prípadoch intrahepatickej cholestázy a cholangitídy - až do 1000 mg / deň.
Symptomatická liečba. Podľa indikácií - analgetík, antispasmodík, srdcových glykozidov, respiračných analeptík atď.
5. Opakovaná operácia žlčových ciest.
Endoskopická papillosphincterotómia (EPST) je disekcia HAPC použitím elektrickej papilotomie, uskutočňovaná cez fibrogastroduodenoskop s laterálnou optikou. Pre túto operáciu sú zvýraznené nasledujúce údaje:
Zasiahnutý kameň bssd.
Kamene uterodenálneho žlčovodu.
Kombinované lézie žlčových ciest vo forme lítie alebo stenózy HAPD, komplikované cholangitídou alebo akútnou pankreatitídou.
Kontraindikácie pre použitie EPST zahŕňajú rozšírenú striktúru distálneho choledochusu spôsobenú induratívnou pankreatitídou; deformácia a zúženie dvanástnika 12, čo sťažuje kanylovanie BDC; extrémnu závažnosť pacienta. Medzi kontraindikáciami pre EPST existujú peri-mediculárne divertikuly, ktoré vytvárajú veľké ťažkosti pri kanylácii papily.
Endoskopická intervencia sa vykonáva pomocou fibrogastroduodenoskopu, diatermokoagulátora a röntgenovej televíznej inštalácie. Ako nástroj na disekciu papily sa zvyčajne používajú papilotomické slučky.
Je dôležité, aby sa terapeutický úspech dosiahol počas prvej endoskopickej intervencie, ktorá vytvára podmienky pre tok žlče do čreva.
Po detekcii kamienkov v žlčových kanáloch je možné vykonávať mechanickú litoextrakciu s košom Dormia, slučkou alebo balónikovým katétrom. V prítomnosti veľkých kameňov sa vykonáva možnosť nezávislého vypúšťania, ktoré je extrémne malé, pričom sa vykonáva litotripsia. Lithotripsia sa vykonáva vo forme kontaktu, v ktorom je destruktívny kameň (mechanický litotóm, laser, ultrazvuk alebo piezoelektrický) priamo dodávaný do kameňa cez manipulačný kanál duodenoscope alebo choledochoscope, alebo vzdialený (extracorporeal), v ktorom je indukovaná elektromagnetická rázová vlna pomocou inštalácie litotripteru out-of-triplex sa vykonáva zaostrením na miesto kalkulu.
Medzi komplikácie EPST patria: krvácanie z rozrezaného bsscc, akútna pankreatitída, zlomený kôš Dormia, poškodenie zadnej steny dvanástnika.
Nasobiliárna žlčová drenáž.
Dekompresiu žlčovodu počas obštrukčnej žltačky možno dosiahnuť nasobiliárnou drenážou. Vykonanie tohto liečebného postupu vyžaduje predchádzajúcu ECT, čo uľahčuje vloženie katétra do žlčových ciest. Pre nasobiliárne drenáže sa používajú drenážne katétre s priemerom 1,8-2,5 mm.
Endoskopická intervencia na žlčových kanálikoch je ukončená nasobiliárnou drenážou v prípadoch, keď v dôsledku prítomnosti kameňovej alebo cikarktickej striktúry je výtok žlče do čreva prudko narušený alebo je úplne blokovaný, ako aj so sprievodnou hnisavou cholangitídou. Ak v prvom prípade nasobiliárna drenáž pomáha eliminovať žlčovú hypertenziu, v druhom prípade sa používa na rehabilitáciu žlčových ciest. Nanešťastie, pri nárazových kameňoch a silnej kontrakcii cikarktídy je často nemožné vykonávať drenážny katéter nad miestom obštrukcie žlčovodu.
Nasobiliárna drenáž poskytuje odtok stagnujúcej žlče smerom von, zatiaľ čo za deň môže byť strata žlče 450-1200 ml. Odstránenie žlčových ciest umývaním prispieva k úľave fenoménu hnisavej cholangitídy a odstráneniu opuchov stien žlčových ciest, ako aj k erózii žlčových detritov a kameňov, čo ich robí mobilnými a vytvára tak podmienky pre spontánne uvoľňovanie kameňov do lúmenu dvanástnika. Pri vykonávaní nasobiliárnej drenáže je potrebné každodenné monitorovanie fungovania drenáže, pretože je možné na jednej strane vypadnúť z hepaticocholedochusu a je potrebné vziať do úvahy objem stratenej žlče a kompenzovať straty odberom per os.
Napriek úspechom modernej chirurgie v oblasti minimálne invazívnych technológií naďalej pretrváva skupina pacientov, u ktorých môže byť príčina PHES radikálne vyriešená iba tradičným zásahom. Rekonštrukčná chirurgia žlčových ciest je jednou z najťažších častí abdominálnej chirurgie. Vykonávanie týchto operácií vyžaduje dokonalú znalosť topografickej anatómie a virtuóznych operačných techník.
Hlavným prvkom opakovaných zásahov do žlčových ciest s tradičným prístupom je choledochotómia. V závislosti od identifikovaných zmien môže byť dokončená:
"Nepočujúci" šijací choledoch
Vonkajšia drenáž žlčníka
Vnútorná drenáž (biliodigestívna anastomóza)
Hluchý šev choledoch je možný pomocou jediného kameňa, bez cholangitídy a dobrej distálnej časti spoločného žlčového kanála, externé odvodnenie je možné realizovať v dočasných, dlhodobých, dlhodobých a trvalých variantoch. Doteraz sa získali veľké skúsenosti s použitím drenáže v chirurgii žlčových ciest, ktoré sa používajú na nasledujúce účely: 1) na dekompresiu žlčových ciest a prevenciu hypertenzie cholelu;
2) na prevenciu vzniku anastomotickej stenózy a žlčových ciest;
H) na zlepšenie podmienok tvorby anastomózy; 4) na röntgenové a endoskopické monitorovanie žlčových ciest;
5) pre intraduktálne manipulácie (podávanie liekov, extrakcia cudzích telies atď.). Najčastejšie používaná drenáž v Keru, Višnevskom, Kerte.
Úloha diferenciálnej diagnostiky pri identifikácii žltačky
Žltačka je symptóm, ktorý sa prejavuje zožltnutím kože a skléry očí a vyskytuje sa z rôznych dôvodov. Na identifikáciu príčiny a predpísanie adekvátnej liečby je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku. Takéto vyšetrenie je veľmi dôležité a vyžaduje veľa skúseností špecialistu na diagnostiku. Je potrebné pochopiť, aké procesy spôsobujú žltačku, takže v každej fáze vyšetrenia eliminujeme ochorenia, ktoré nesúvisia so žltačkou.
Druhy symptómov
Akýkoľvek prejav ikterického syndrómu vzniká v dôsledku zvýšenia hladiny bilirubínu v krvi pacienta. Vysoká hladina žltého pigmentu vedie k zožltnutiu kože a bielych očí a veľmi často je to jediný znak vyvíjajúceho sa ochorenia. Existujú tri typy žltačky a každý z nich vzniká z rôznych dôvodov a má aj rôzne mechanizmy vývoja (tabuľka 1).
Tabuľka 1 - Typy žltačky
Alebo zlyhanie hepatocytov vedie k neschopnosti zachytiť veľké množstvo žltého pigmentu.
- Rozsiahle poranenia a hematómy v štádiu resorpcie.
- Srdcový infarkt srdca alebo pľúc.
- Thalassemia.
- Malária.
- Sepsa.
- Dedičná anémia.
- Nočná paroxyzmálna hemoglobinúria.
- Nedostatok G-6-FD.
- Cirhóza pečene.
- Hepatitída.
- Steatóza.
- Cholestáza.
- Rotorový syndróm.
- Brušný týfus.
- Žltá horúčka.
- Pseudotuberculosis.
- Syfilis.
- Žlčové ochorenie.
- Nádory, jazvy alebo zrasty v bráne pečene.
- Stenóza bradavky Vater.
- Hypoplázia žlčových ciest.
Toto je zoznam len hlavných dôvodov, pre ktoré sa môže vyvinúť ikterický syndróm, preto v diagnostike je dôležité najprv pochopiť mechanizmus vzniku ochorenia a až potom porovnať možné príčiny.
Lekár musí vziať do úvahy, že žltnutie sa môže objaviť v dôsledku užívania určitých liekov a používania prípravkov, čo vedie k dočasnému zafarbeniu kože v žltej farbe. Ak sú tieto dôvody vylúčené, potom je potrebné vykonať diferenciálnu diagnózu, čo je komplexné vyšetrenie, ktoré vylučuje choroby, ktoré nesúvisia s príčinami žltačky.
Je veľmi dôležité, aby ste vykonali dôslednú diagnózu av prípade potreby spojili aj iných špecialistov, to znamená vykonať komplexné vyšetrenie pacienta - len tak môžete urobiť správnu diagnózu.
Algoritmus prieskumu
Vyšetrenie pacienta a diagnostika sa vykonáva v stacionárnych podmienkach oddelenia infekčnej choroby. Prvým je prieskum pacienta, počas ktorého sa identifikujú viaceré dôležité otázky:
- Ako dlho sa žltosť objavila prvýkrát?
- Sťažuje sa pacient na niečo iné ako na vonkajšie príznaky žltačky?
- Čo predchádzalo nástupu príznakov?
- Majú príbuzní problémy s pečeňou alebo podobné príznaky?
- Existujú nejaké chronické ochorenia, ktoré mal pacient?
- Pracovné podmienky, boli v kontakte s chemikáliami?
- Zneužívanie pacientov s alkoholom alebo omamnými látkami?
- Došlo k odfarbeniu moču a výkalov?
Počas inšpekcie sa zistí stupeň žltnutia, či je prítomná suchá koža alebo rôzne vyrážky. Pri pohmate sa určuje, koľko sa zväčšuje pečeň a slezina, ale v niektorých formách žltačky tieto orgány zostávajú normálnej veľkosti. Na zistenie celkového stavu pacienta meria teplotu a tlak, potom pokračuje v laboratórnych a inštrumentálnych diagnostických metódach.
- Kompletný krvný obraz - najbežnejšia a nevyhnutná analýza akéhokoľvek ochorenia. Na ňom môžete posúdiť celkový stav pacienta a prítomnosť akýchkoľvek abnormalít v tele. Najdôležitejším indikátorom žltačky sú leukocyty. Napríklad lézia pečeňových buniek vedie k nízkym hladinám leukocytózy lymfocytov a pri niektorých hepatitídach je možné zvýšenie polymorfonukleárnych leukocytov.
- Analýza moču - pomocou neho môžete vyhodnotiť nielen ukazovatele, ale aj farbu a konzistenciu moču. Spravidla, s žltačkou, moč sa stáva tmavší a zakalenejší ako obvykle, zatiaľ čo s hepatitídou má výraznú hnedú farbu.
Coprogram - skúmaním výkalov môžete zistiť stav gastrointestinálneho traktu a identifikovať niektoré parazitické ochorenia. Okrem toho, podľa úrovne žltého pigmentu vo výkaloch, je možné posúdiť fungovanie a stav črevnej mikroflóry.
Podľa výsledkov laboratórnej diagnostiky alebo nepresnej diagnózy sa vykonávajú inštrumentálne vyšetrenia. Môže byť priradené:
- Ultrazvuk pečene a iných vnútorných orgánov.
- Rádiografiu.
- CT alebo MRI.
- Fibrogastroduodenoscopy.
- Biopsia pečene.
V prípade potreby predpíšte ďalšie vyšetrenia, ak predchádzajúce vyšetrenia neposkytli úplné informácie o stave pacienta. Niektoré testy a vyšetrenia sa vykonávajú niekoľkokrát, aby sme získali predstavu o dynamike ochorenia.
Výsledky dekódovania
Je dôležité, aby mal lekár dešifrovanie výsledkov výskumu značné skúsenosti, pretože podobné výsledky možno pozorovať pri rôznych ochoreniach zahŕňajúcich žltačku. Na uľahčenie interpretácie výsledkov možno navrhnúť súhrnnú tabuľku (tabuľka 2).
Tabuľka 2 - Hlavné diagnostické ukazovatele žltačky
Liečime pečeň
Liečba, príznaky, lieky
Diagnostický algoritmus žltačky
Diagnóza obštrukčnej žltačky predstavuje pre lekárov dve úlohy:
1 - potvrdiť obštrukčnú povahu žltačky;
2 - určiť bezprostrednú príčinu porušenia priechodnosti žlčových ciest a stanoviť jej úroveň.
Na tento účel bolo navrhnuté použitie arzenálu inštrumentálnych diagnostických metód v súlade s vyvinutým terapeutickým a diagnostickým algoritmom.
Po vykonaní ultrazvuku a určovaní typu hypertenzie žlče a úrovne bloku žlčníka sa určí ďalšia taktika.
S Itipe (distálny choledoch blok), FGDs sú zobrazené s bcdc, ERPHG vyšetrenia, a ak je to potrebné, EPST s litotripsiou s veľkými veľkosťami súčtu a litoextrakciou.
V prípadoch biliárnej hypertenzie II a III sa uskutočňujú transkutánne minimálne invazívne zákroky pod kontrolou ultrazvuku, ako je CCPD. Umožňuje vyrovnávanie biliárnej hypertenzie a antegrádová cholangiografia vykonaná po 2-3 dňoch poskytuje informácie o povahe prekážky a určuje ďalšiu chirurgickú taktiku.
Na získanie holistického pohľadu na žlčové cesty nad a pod miestom prekážky sa uskutočňuje kombinovaná štúdia retro- a antegrádneho kontrastu, ktorá umožňuje určiť možnosť a charakter chirurgického zákroku.
4. Konzervatívna liečba obštrukčného syndrómu žltačky.
Mechanická žltačka - výrazná endotoxikóza, preto všetky terapeutické a diagnostické činnosti od prvého dňa pobytu pacienta v nemocnici sú vykonávané na pozadí komplexnej konzervatívnej terapie zameranej hlavne na prevenciu zlyhania pečene a obličiek.
Na pozadí stravy (tabuľka 5a), obohatenej o sacharidové a proteínové potraviny, sa uskutočňuje masívna infúzna terapia. Posledne uvedené zahŕňajú kryštaloidné roztoky s nízkou molekulovou hmotnosťou (roztok glukózy s inzulínom, Ringerov roztok, fyziologický roztok), prípravky hydroxyetylškrobu (refortan, stabizol), detoxikačné činidlá (hemodez, polydez), lieky, ktoré zlepšujú reológiu krvi (reopolyglucín), proteínové drogy, krvné prípravky.
Hepatoprotektory (syrepar, Essentiale).
Aminokyseliny (kyselina glutámová, metionín).
Antihistaminiká. (suprastin, tavegil, difenhydramín).
Steroidné hormóny: prednizón 60-120 mg / deň, v závažných prípadoch intrahepatickej cholestázy a cholangitídy - až do 1000 mg / deň.
Symptomatická liečba. Podľa indikácií - analgetík, antispasmodík, srdcových glykozidov, respiračných analeptík atď.
5. Opakovaná operácia žlčových ciest.
Endoskopická papillosphincterotómia (EPST) je disekcia HAPC použitím elektrickej papilotomie, uskutočňovaná cez fibrogastroduodenoskop s laterálnou optikou. Pre túto operáciu sú zvýraznené nasledujúce údaje:
Zasiahnutý kameň bssd.
Kamene uterodenálneho žlčovodu.
Kombinované lézie žlčových ciest vo forme lítie alebo stenózy HAPD, komplikované cholangitídou alebo akútnou pankreatitídou.
Kontraindikácie pre použitie EPST zahŕňajú rozšírenú striktúru distálneho choledochusu spôsobenú induratívnou pankreatitídou; deformácia a zúženie dvanástnika 12, čo sťažuje kanylovanie BDC; extrémnu závažnosť pacienta. Medzi kontraindikáciami pre EPST existujú peri-mediculárne divertikuly, ktoré vytvárajú veľké ťažkosti pri kanylácii papily.
Endoskopická intervencia sa vykonáva pomocou fibrogastroduodenoskopu, diatermokoagulátora a röntgenovej televíznej inštalácie. Ako nástroj na disekciu papily sa zvyčajne používajú papilotomické slučky.
Je dôležité, aby sa terapeutický úspech dosiahol počas prvej endoskopickej intervencie, ktorá vytvára podmienky pre tok žlče do čreva.
Po detekcii kamienkov v žlčových kanáloch je možné vykonávať mechanickú litoextrakciu s košom Dormia, slučkou alebo balónikovým katétrom. V prítomnosti veľkých kameňov sa vykonáva možnosť nezávislého vypúšťania, ktoré je extrémne malé, pričom sa vykonáva litotripsia. Lithotripsia sa vykonáva vo forme kontaktu, v ktorom je destruktívny kameň (mechanický litotóm, laser, ultrazvuk alebo piezoelektrický) priamo dodávaný do kameňa cez manipulačný kanál duodenoscope alebo choledochoscope, alebo vzdialený (extracorporeal), v ktorom je indukovaná elektromagnetická rázová vlna pomocou inštalácie litotripteru out-of-triplex sa vykonáva zaostrením na miesto kalkulu.
Medzi komplikácie EPST patria: krvácanie z rozrezaného bsscc, akútna pankreatitída, zlomený kôš Dormia, poškodenie zadnej steny dvanástnika.
Nasobiliárna žlčová drenáž.
Dekompresiu žlčovodu počas obštrukčnej žltačky možno dosiahnuť nasobiliárnou drenážou. Vykonanie tohto liečebného postupu vyžaduje predchádzajúcu ECT, čo uľahčuje vloženie katétra do žlčových ciest. Pre nasobiliárne drenáže sa používajú drenážne katétre s priemerom 1,8-2,5 mm.
Endoskopická intervencia na žlčových kanálikoch je ukončená nasobiliárnou drenážou v prípadoch, keď v dôsledku prítomnosti kameňovej alebo cikarktickej striktúry je výtok žlče do čreva prudko narušený alebo je úplne blokovaný, ako aj so sprievodnou hnisavou cholangitídou. Ak v prvom prípade nasobiliárna drenáž pomáha eliminovať žlčovú hypertenziu, v druhom prípade sa používa na rehabilitáciu žlčových ciest. Nanešťastie, pri nárazových kameňoch a silnej kontrakcii cikarktídy je často nemožné vykonávať drenážny katéter nad miestom obštrukcie žlčovodu.
Nasobiliárna drenáž poskytuje odtok stagnujúcej žlče smerom von, zatiaľ čo za deň môže byť strata žlče 450-1200 ml. Odstránenie žlčových ciest umývaním prispieva k úľave fenoménu hnisavej cholangitídy a odstráneniu opuchov stien žlčových ciest, ako aj k erózii žlčových detritov a kameňov, čo ich robí mobilnými a vytvára tak podmienky pre spontánne uvoľňovanie kameňov do lúmenu dvanástnika. Pri vykonávaní nasobiliárnej drenáže je potrebné každodenné monitorovanie fungovania drenáže, pretože je možné na jednej strane vypadnúť z hepaticocholedochusu a je potrebné vziať do úvahy objem stratenej žlče a kompenzovať straty odberom per os.
Napriek úspechom modernej chirurgie v oblasti minimálne invazívnych technológií naďalej pretrváva skupina pacientov, u ktorých môže byť príčina PHES radikálne vyriešená iba tradičným zásahom. Rekonštrukčná chirurgia žlčových ciest je jednou z najťažších častí abdominálnej chirurgie. Vykonávanie týchto operácií vyžaduje dokonalú znalosť topografickej anatómie a virtuóznych operačných techník.
Hlavným prvkom opakovaných zásahov do žlčových ciest s tradičným prístupom je choledochotómia. V závislosti od identifikovaných zmien môže byť dokončená:
"Deaf" sut choledoch
Vonkajšia drenáž žlčníka
Vnútorná drenáž (biliodigestívna anastomóza)
„Hluchý“ šev choledoch je možný v prítomnosti jednotlivých kameňov, neprítomnosti cholangitídy a dobrej priechodnosti distálnej časti spoločného žlčového kanála, pričom externá drenáž môže byť realizovaná v dočasných, dlhodobých, dlhodobých a trvalých variantoch. Doteraz sa získali veľké skúsenosti s použitím drenáže v chirurgii žlčových ciest, ktoré sa používajú na nasledujúce účely: 1) na dekompresiu žlčových ciest a prevenciu hypertenzie cholelu;
2) na prevenciu vzniku anastomotickej stenózy a žlčových ciest;
H) na zlepšenie podmienok tvorby anastomózy; 4) na röntgenové a endoskopické monitorovanie žlčových ciest;
5) pre intraduktálne manipulácie (podávanie liekov, extrakcia cudzích telies atď.). Najčastejšie používaná drenáž v Keru, Višnevskom, Kerte.
Obr. 2. Odtok choledochus.
Vnútorná drenáž je indikovaná pri dilatácii spoločného žlčového kanála nad 12 mm, ako aj pri obštrukcii distálneho žlčového lôžka za predpokladu, že nie je možné obnoviť tok žlče minimálne invazívnymi metódami. V súčasnosti sa používajú rôzne metódy biliodigestívnych anastamóz, ktoré predstavujú fistulu medzi jednou zo sekcií žlčových ciest a tenkého čreva.
Obr. 3. Metódy choledochoduodenostomie.
S nevratnými prekážkami v distálnom choledochuse sa vykonávajú rôzne varianty supraduodenálneho choledochoduodenostomie (podľa Jurash, Finsterer, Flerken).
Fistuly žlčových ciest s tenkým črevom sa uskutočňujú v prítomnosti duodenostázy, cikarticiálnych infiltratívnych zmien dvanástnika. Anastamóza sa vytvára na slučke jejunum pozdĺž Rouxu, najmenej 60 cm dlhého, transdodenálne intervencie zaujímajú určité miesto - transdodenálny papillosphincteroplasty, choledochoduodenostomy.
Obr. 4. Transdodenálna papilospinkteroplastika.
S vysokými krivkovými striktúrami žlčových ciest sa vykonávajú komplexné rekonštrukčné operácie na obnovenie prúdu žlče. Tvorba biliodigestívnych anastamóz pri vysokých striktúrach je dosť často plná ťažkostí, keď je proximálny segment kanála úzky a úzky. V takýchto situáciách sa odporúča použiť odtoky, ktoré sú inštalované vo vytvorenej anastamóze a horná časť drenážnej trubice prechádza pečeňou von (operácia Pradery-Smith) alebo spodná - cez dvanástnik (operácia Felker) je tiež vyvedená a posilnená, aby sa zabezpečilo spoľahlivé státie odvodnenie. Aplikujte aj cez drenáže spájajúce proximálne a distálne segmenty odstránené von. To umožňuje meniť intraduktálnu časť drenáže každé 3 - 4 mesiace, pretože takáto drenáž sa musí udržiavať v priemere 1 rok. Okrem samotnej drenáže, zabezpečujúcej zásobovanie žlče v čreve, sa na základe rámcových vlastností takýchto odtokov vykonáva výpočet, aby sa zachovala spoľahlivá eliminácia vytvorenej biliodigestívnej anastomózy.
Obr. 5. Transhepatická drenáž podľa Praderiho.
V niektorých prípadoch, vzhľadom na veľmi rozsiahlu deštrukciu proximálneho žlčového kanála, nie je možné uskutočniť anastomózu s vonkajším žlčovodom. Logickým riešením je spojenie s črevami intrahepatických kanálikov, ktoré sú u pacientov s striktúrami zvyčajne rozšírené. Klasické intervencie tohto typu sú Longmayerove operácie (anastamóza jejunum s ľavým lalokovým kanálikom tým, že sa vystavia resekcii tkaniva pečene), Doliotti (vykonáva sa subtotálna resekcia ľavého laloku pečene a kanál nachádzajúci sa na reze v segmente III je anastomózovaný žalúdkom), Shampo a Pino (produkovaný pokročilý transhepatický prístup k ľavému pečeňovému kanálu v segmentoch II a III v blízkosti okrúhleho väziva s autoanastamózou) a mnoho ďalších.
Obr. 6. Prevádzka prevádzky Longmayer Doliotti
Najnovšie úspechy v oblasti rekonštrukčnej chirurgie žlčových ciest sú protézy stentu. Retrográdny alebo antegrádny prístup sa vykonáva striktnou hygienou so špeciálnymi nástrojmi alebo dilatáciou balónom pomocou valcov rôznych priemerov (4-8 mm). Potom sa nad oblasť striktúry vloží biodiododenálna rádioaktívna stentová protéza s tvarovou pamäťou. V prípade potreby môže byť nahradený stentom s väčším priemerom. U pacientov s „čerstvou“ striktúrou existuje možnosť umiestnenia antegrádneho stentu pod kontrolu ultrazvukom bez predchádzajúcej dilatácie alebo dilatácie vedenia. Stent s benígnou striktúrou pretrváva aspoň jeden rok, pretože počas tohto obdobia sa zastavia morfologické zmeny v oblasti striktúry, zrenia kolagénu a epitelizácie. Vyvíjajú sa jasné indikácie pre túto techniku s benígnymi striktúrami, zatiaľ čo u pacientov s nádorovými léziami môže byť táto technika jedinou možnosťou tunelovania nádoru, najmä preto, že táto manipulácia je minimálne invazívna a môže sa stať metódou voľby.
Diferenciálna diagnostika žltačky.
Pri zvýšení hladiny bilirubínu v krvnom sére nad 40 μmol / l sa pozoruje sfarbenie sklerózy, slizníc a kože žltačkou. Podobný stav pacientov je spojený spoločnou klinickou koncepciou - žltačkou. V súčasnosti existuje mnoho druhov žltačky, ktoré sa líšia etiológiou, mechanizmami metabolizmu pigmentov, a preto vyžadujú rôzne terapeutické a diagnostické opatrenia. Vo všeobecnosti môže byť zvýšenie hladiny bilirubínu (pečeň vylučuje až 250 mg tohto žlčového pigmentu denne v žlči) výsledkom troch hlavných skupín príčin:
Zrýchlený rozpad červených krviniek s nadmernou tvorbou a akumuláciou nepriameho bilirubínu v sére, keď enzýmové systémy pečene nie sú schopné poskytnúť ďalšiu transformáciu zvýšeného množstva pigmentu (hemolytická, suprahepatická žltačka). Príčinou týchto stavov môže byť intoxikácia, otrava, fyzická námaha atď.
Porážka pečeňových buniek (infekčná, toxická), ktorá vedie k porušeniu biochemických transformácií bilirubínu a jeho prenikaniu z krvi do žlčových kapilár (parenchymálna, hepatálna žltačka).
Porušenie priechodnosti žlčových ciest, čo vedie k intraduktálnej hypertenzii, ktorá zabraňuje vylučovaniu žlče do lúmenu žlčových kapilár a vedie k regurgitácii bilirubínu z nich do krvných a lymfatických ciev (mechanická, subhepatická žltačka).
Malá skupina sa skladá z pacientov s rôznymi variantmi dedičných porúch metabolizmu pigmentov, tzv. Benígnej hyperbilirubinémie (Gilbert, Crigler-Nojar, Dabin-Johnson a ďalší). Takéto varianty žltačky sú častejšie u mladých ľudí, nevyžadujú špeciálnu liečbu, ale môžu byť príčinou diagnostických chýb, ktoré prispievajú k zlej lekárskej taktike, až po márnivú laparotómiu.
Nižšie sú uvedené najinformatívnejšie klinicko-anamnestické a laboratórne údaje, ktoré umožňujú rozlíšiť povahu žltačky (tabuľka 1).